Erläuternder Bericht

Ziel der Revision ist es, die Versicherer auch für Versicherte angemessen zu entschädigen, die vorwiegend ambulant behandelt werden. Der heute berücksichtigte Indikator „Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr“ erfasst die teuren stationären Fälle bereits. Aus diesem Grund ist es unproblematisch, lediglich die Bruttoleistungen für jene Arzneimittel zu berücksichtigen, die nicht über Pauschalen abgegolten werden.

Um den Schwellenwert in der richtigen Höhe festzulegen, hat das BAG eine Umfrage bei den Krankenversicherern durchgeführt. Aufgrund deren Resultate erweist sich ein Schwellenwert von 5000 Franken als sinnvoll. Ein Anteil von rund 2,3 Prozent der erwachsenen Versicherten hatte Bruttoleistungen für Arzneimittel über 5000 Franken. Es ist zu erwarten, dass insbesondere Versicherte mit Nierenerkrankungen, HIV/AIDS, bösartigen Tumoren, Diabetes Typ 1 und Morbus Parkinson die Kostenschranke von 5000 Franken häufig übertreffen. Hingegen dürften z.B. die Versicherten mit Asthma oder Herzkrankheiten in der Regel Bruttoleistungen für Arzneimittel unter 5000 Franken aufweisen und deshalb die Voraussetzungen für den Indikator "Arzneimittelkosten im Vorjahr“ nicht erfüllen.

Indem der Schwellenwert über der höchsten Franchisestufe von 2500 Franken liegt, bleiben den Versicherern, die den tiers garant anwenden, keine Versicherten mit Bruttoleistungen für Arzneimittel über dem Schwellenwert unbekannt, und es gehen ihnen keine Entschädigungen verloren. Damit ist auch sichergestellt, dass die Zahlungsart der Versicherer im Bereich Apotheke keinen Einfluss darauf hat, ob ihre Versicherten den neuen Indikator erfüllen.

Mit dem Einbezug des neuen Indikators wird, gemäss der vom BAG durchgeführten Umfrage, die Er-

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klärungskraft der Risikoausgleichsformel (R ) von heute 17 Prozent auf 28 Prozent erhöht.

Absatz 2

Um zu bestimmen, ob Bruttoleistungen für Arzneimittel im Vorjahr angefallen sind, muss klar sein, wie diese Bruttoleistungen auf die Kalenderjahre zuzuteilen sind. In Absatz 2 wird daher festgehalten, dass für die Zuteilung der Bruttoleistungen für Arzneimittel auf die Kalenderjahre das Abgabedatum massgebend ist. Eine analoge Bestimmung findet sich in Artikel 2b Absatz 3 auch für die Zuteilung der Aufenthalte auf die Kalenderjahre. Als Abgabedatum ist das auf der Rechnung des Leistungserbringers aufgeführte Datum der effektiven Abgabe der Arzneimittel durch den Leistungserbringer an die versicherte Person zu verstehen. Nicht relevant ist der Zeitpunkt, an dem die abgegebenen Arzneimittel von der versicherten Person eingenommen werden.

3.5 Artikel 2c Indikator Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr

Absätze 1 bis 3

Der bisher einzige Indikator für das erhöhte Krankheitsrisiko, der Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr, war in den Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 (Risikoausgleich) im KVG und in Artikel 2a dieser Verordnung umschrieben. Der Bundesrat hält, wie bereits oben ausgeführt, an diesem Morbiditätsindikator fest (vgl. Art. 2 Bst. d.). In sprachlicher Hinsicht leicht angepasst und neu strukturiert, übernimmt der neue Artikel 2c die Absätze 2 bis 4 des geltenden Artikels 2a. Der Normgehalt bleibt gleich.

3.6 Artikel 2d Einteilung der Versicherten in Risikogruppen

Mit der Einführung des zusätzlichen Indikators "Arzneimittelkosten im Vorjahr" muss auch die Einteilung der Versicherten in die einzelnen Risikogruppen angepasst werden. In den folgenden Absätzen wird die Gruppenbildung spezifiziert.