Rapport explicatif

1 Contexte

Le 21 mars 2014, les Chambres fédérales ont ancré dans la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LA-Mal) la compensation des risques sans limitation dans le temps et ont décidé un affinement supplémentaire de la compensation des risques (FF 2014 2771). Alors que le droit actuel ne prévoit, outre l'âge et le sexe, que le critère « séjour dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente », en tant qu'indicateur d'un risque élevé de maladie, le Conseil fédéral est désormais habilité à inscrire dans l’ordonnance d’autres indicateurs de morbidité appropriés.

Les modifications de loi sont soumises au référendum facultatif.

A moyen terme, le Conseil fédéral souhaite compléter la compensation des risques par la prise en compte des groupes de coûts pharmaceutiques en tant qu’indicateur de morbidité supplémentaire. Comme la mise en place de ce nouveau critère nécessite une phase préparatoire relativement longue, une solution transitoire s’impose pour introduire au préalable un affinement de la compensation des risques conforme à la modification de loi adoptée.

Il est donc prévu de réviser l’OCoR en deux phases. La première révision, présentée ici, vise à mettre en vigueur une solution transitoire. Ce n’est qu’au terme de phases-tests qu’une seconde révision de l’OCoR entrera en vigueur avec l'ajout de l’indicateur « groupes de coûts pharmaceutiques ». Cette seconde révision s’appliquera pour la première fois à la compensation des risques 2019 ou 2020, suivant qu’il faille mener une ou deux phases-tests.

2 Aperçu de la révision

Une solution transitoire entre en vigueur avec la présente première révision de l’OCoR. Un quatrième indicateur vient s’ajouter aux facteurs déjà pris en compte dans la formule de compensation actuelle (âge, sexe et séjour dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente) : les coûts de médicaments au cours de l’année précédente.

Pour le calcul de la compensation des risques, les assurés continueront d’être répartis en groupes de risque. On examinera désormais, pour chaque assuré, s’il remplit les conditions de l'indicateur « coûts de médicaments au cours de l’année précédente », autrement dit si, pour l’année précédente, les prestations brutes au titre des médicaments dépassent 5000 francs. Les assurés se trouvant dans ce cas seront mis à part et, sur la base d’un éventuel séjour à l’hôpital ou en EMS l’année précédente, répartis en deux groupes de risque. Ensuite, les assurés restants seront répartis dans d’autres groupes en fonction des trois autres indicateurs de morbidité : l’âge, le sexe et l’existence d’un séjour dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente. Pour les assurés qui présentent un risque élevé de maladie sur la base de l'indicateur « coûts de médicaments au cours de l’année précédente » ou sur la base de l'indicateur « séjour dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente », et pour les assurés qui remplissent les conditions de ces deux indicateurs, l’assureur obtient des contributions de compensation plus élevées ou verse des redevances de risque moins élevées que pour les assurés faisant partie des groupes « sans coûts de médicaments au cours de l’année précédente » et « sans séjour dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente ».

L'intégration du nouvel indicateur permet également de reconnaître les assurés dont les coûts sont élevés et qui n’ont pas fait de séjour hospitalier l’année précédente, et de décharger les assureurs en conséquence. L’incitation à la sélection des risques en ce qui concerne les assurés particulièrement visés peut ainsi être diminuée.