Rapport explicatif

Le but de la révision est d’indemniser convenablement les assureurs également pour les assurés qui ont été traités principalement en ambulatoire. Comme l’indicateur « séjour dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente » comprend déjà les cas hospitaliers coûteux, le fait de ne prendre en compte que les prestations brutes pour médicaments qui ne sont pas remboursées par le biais d’un forfait ne pose pas de problème.

Pour fixer la valeur-seuil à un niveau adéquat, l’OFSP a effectué une enquête auprès des assureurs. Il ressort des résultats obtenus qu’une valeur-seuil de 5000 francs est judicieuse. Une part de 2,3 % des assurés adultes générait des prestations brutes pour médicaments supérieures à 5000 francs. Il faut s’attendre à ce que cette limite soit dépassée surtout par des assurés présentant des maladies rénales, le sida (VIH), des tumeurs malignes, le diabète de type 1 ou la maladie de Parkinson. En revanche, les assurés atteints d’asthme ou de maladies cardiaques devraient, en règle générale, occasionner des prestations brutes pour médicaments inférieures à 5000 francs et donc ne pas remplir les conditions de l’indicateur « coûts de médicaments au cours de l’année précédente ».

Comme la valeur-seuil se situe au-dessus de la franchise la plus élevée de 2500 francs, tous les assurés occasionnant des prestations brutes pour médicaments excédant la valeur-seuil sont connus des assureurs qui appliquent le tiers garant ; ceux-ci ne perdent donc aucune indemnisation. De cette manière, il est également garanti que le mode de paiement des assureurs dans le domaine pharmaceutique n’a pas d’influence si leurs assurés présentent le nouvel indicateur.

Les résultats de l’enquête menée par l’OFSP indiquent qu’avec l’inclusion du nouvel indicateur,

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l’impact de la formule de compensation des risques (R ) passera de 17 % actuellement à 28 %.

Al. 2

Afin de déterminer l’existence de prestations brutes pour médicaments au cours de l’année précédente, la répartition de celles-ci sur les années civiles doit être claire. L’al. 2 précise donc que pour cette répartition, la date de remise des médicaments est déterminante. Une disposition analogue se trouve à l’art. 2b, al. 3, pour la répartition des séjours sur les années civiles. La date de remise effective du médicament à l’assuré, qui figure sur la facture du fournisseur de prestations, sera donc déterminante. Le moment où le médicament remis est pris par le patient n’a pas d’importance.

3.5 Art. 2c Séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente

Al. 1 à 3

Seul indicateur du risque élevé de maladie dans le droit actuel, le séjour dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente est aujourd’hui défini dans les dispositions transitoires de la modification du 21 décembre 2007 de la LAMal (compensation des risques) et à l’art. 2a OCoR. Le Conseil fédéral, comme indiqué plus haut, maintient cet indicateur de morbidité (cf. art. 2, let. d). Moyennant une légère adaptation d’ordre rédactionnel et avec une nouvelle structure, le nouvel art. 2c reprend les al. 2 à 4 de l’art. 2a en vigueur. Le contenu de la norme reste le même.

3.6 Art. 2d Répartition des assurés en groupes de risque

L’inclusion de l’indicateur supplémentaire « coûts de médicaments au cours de l’année précédente » implique également une adaptation de la répartition des assurés dans les groupes de risque. La constitution des groupes est spécifiée dans les paragraphes suivants.

Al. 1

Désormais, les assurés ne seront plus tous classés dans un groupe selon l’âge et le sexe. Dans un premier temps, les assurés présentant un risque élevé de maladie sur la base de l’indicateur « coûts de médicaments au cours de l’année précédente » seront mis à part. Dans un second temps, ces assurés seront répartis en deux groupes, le premier comprenant ceux qui présentent un risque élevé de