Projet

Annexe 8 (art. 49, al. 4, let. b et 88, al. 1, let. c)

Rapport ophtalmologique

(Communication à l’autorité cantonale)

Confédération suisse

Loi fédérale du 19 décembre 1958 sur la circulation routière

Nom : ........................................................................................................................ Prénom : .................................................................................................................... Date de naissance : .................................................................................................... NPA/Lieu : ......................................... Adresse : .....................................................

A. Les exigences minimales en matière de facultés visuelles définies à l’annexe 3 ont été examinées pour :

le 1^ergroupe (AM, A1, A2, A, B1, B, F, G et M)

le 2^egroupe (D, D1, C, C1, C2, P, P1, experts de la circulation)

B. Constatations

1 Pour toutes les catégories de permis

1.1 Acuité visuelle

Vision lointaine : non corrigée : corrigée :

à droite : à gauche : à droite : à gauche :

1.2 Champ visuel : répond aux exigences minimales définies à l’annexe 3:

pour le 1^ergroupe pour le 2^egroupe est réduit* :

1.3 Mobilité des yeux : sans restrictions avec restrictions*

1.4 Diplopie : non oui*

* Veuillez indiquer sous « Remarques » l’affection oculaire à l’origine des restrictions.

Remarques : ..................................................................................................................

C. Évaluation

Les exigences minimales en matière de facultés visuelles définies à l’annexe 3: