Erläuternder Bericht

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Nurses [APN³⁷]) erbracht werden können. Apothekerinnen und Apotheker können beispielsweise im Rahmen von solchen Programmen spezifische, bisher ärztliche Leistungen übernehmen (z.B. Impfungen im nationalen Impfprogramm, Stuhltests in kantonalen Programmen zur Darmkrebsfrüherkennung).

In den Programmen erfüllt der Arzt oder die Ärztin die eigentlichen ärztlichen Funktionen (wie Diagnosestellung, Wahl oder Änderung der Therapie) nach wie vor persönlich. Er hat auch diejenigen Tätigkeiten persönlich zu erfüllen, in denen das spezifische ärztliche Wissen ausschlaggebend ist. Andere spezifische Programmleistungen können von nicht-ärztlichen Leistungserbringern nach KVG erbracht werden, ohne dass diese Leistungen im konkreten Einzelfall ärztlich angeordnet werden müssen.³⁸ Die ärztliche Überwachung und Kontrolle erfolgen lediglich im Rahmen der Qualitätskontrolle der Programme, nicht aber in der direkten Einzelfallbehandlung.

Weitere Massnahmen mit Kostendämpfungsbezug

Rechtsgrundlagen für die differenzierte Prüfung der Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nach Artikel 32 KVG sowie für die Bemessung einer möglichst kostengünstigen Vergütung

Differenzierte WZW-Prüfung nach Artikel 32 KVG

Die WZW-Kriterien gehören zu den grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung zulasten der OKP. Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 KVG). Bei den ärztlichen Leistungen besteht ein offener Leistungskatalog und es gilt das sogenannte „Vertrauensprinzip“, wonach die Ärztinnen und Ärzte Leistungen erbringen, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Nur bei ärztlichen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit bestritten wurden, erfolgt eine WZW-Prüfung durch das EDI, und der Status der Leistungspflicht wird in der Verordnung des EDI vom 29. September 1995³⁹ über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) festgehalten. Die Leistungen der nicht-ärztlichen Leistungserbringer, Arzneimittel, Laboranalysen, Mittel und Gegenstände, Leistungen der Prävention sowie der Mutterschaft hingegen sind abschliessend geregelt. Bei jeder Neuaufnahme und Überprüfung einer solchen Leistung erfolgt eine WZW-Prüfung.

Eine regelmässige Überprüfung der Leistungen nach Artikel 32 Absatz 2 KVG konnte bisher bei den Arzneimitteln im Rahmen der Überprüfung alle drei Jahre durchgeführt werden. Dabei lag der Schwerpunkt bisher allerdings auf der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit, welche bis zum Jahr 2014 vor allem mittels Auslandpreisvergleich überprüft wurde. Das Bundesgericht hat im Urteil vom 14. Dezember 2015⁴⁰ jedoch

³⁷Eine Pflegeperson APN ist eine Pflegefachperson, welche sich Expertenwissen, Fähigkeiten zur Entscheidungsfindung bei komplexen Sachverhalten und klinische Kompetenzen für eine erweiterte pflegerische Praxis angeeignet hat. Die Charakteristik der Kompetenzen wird vom Kontext und/oder den Bedingungen des jeweiligen Landes geprägt, in dem sie für die Ausübung ihrer Tätigkeit zugelassen ist. Ein Masterabschluss in Pflege (Nursing Science) gilt als Voraussetzung (swissANP [2012]: Reglementierung der Pflegeexpertin APN)

³⁸Vgl. u.a. Urteil Bundesverwaltungsgericht C-7498/2008 E.7

39 SR 832.112.31