Erläuternder Bericht

BBl 20..

Die Leistungserbringer, die als Erstberatungsstelle infrage kommen, teilen dem Kanton mit, dass sie diese Funktion übernehmen wollen. Gestützt auf diese Mitteilung prüft der Kanton, ob die Voraussetzungen erfüllt sind. Wenn ja, verfügt er die Aufnahme des Leistungserbringers in seine Liste und veröffentlicht diese. Die versicherte Person kann ihre Erstberatungsstelle aus einer beliebigen kantonalen Liste wählen. Das heisst, dass eine versicherte Person aus dem Kanton Bern auch eine Erstberatungsstelle mit Sitz im Kanton Zürich, die auf der Liste des Kantons Zürich steht, wählen kann.

Der Versicherer ist verpflichtet, alle Erstberatungsstellen, die auf der Liste eines Kantons aufgeführt sind, als solche anzuerkennen. Er vergütet dem Leistungserbringer zudem für jede versicherte Person, für die er die Funktion der Erstberatungsstelle ausübt, eine jährliche Pauschale. Dies unabhängig davon, ob und wie häufig die versicherte Person sich an ihn wendet. Der Bundesrat regelt, welche Leistungen mit der Pauschale als beglichen gelten. Zudem legt er die Höhe der Pauschale auf Antrag der Tarifpartner fest.

Mit der neuen Regelung wird die Erstberatungsstelle zur ordentlichen Versicherung. Wenn die Erstberatungsstelle eine versicherte Person an einen anderen Leistungserbringer überweist, kann die versicherte Person diesen frei wählen. Damit wird die Wahl des Leistungserbringers im Verhältnis zur heutigen ordentlichen Versicherung nur wenig eingeschränkt.

Die Versicherer können neben der ordentlichen Versicherung (Erstberatungsstelle) weiterhin besondere Versicherungsformen mit einer Einschränkung der Wahlfreiheit und/oder einer weitergehenden Koordination (z.B. durch ein Netzwerk zur koordinierten Versorgung; siehe Ziff. 6.2.1 Netzwerke zur koordinierten Versorgung) anbieten. Dabei kann die Wahl sowohl bei der Erstberatungsstelle wie auch bei den Leistungserbringern für die Weiterbehandlung eingeschränkt werden.

Auch bei diesen besonderen Versicherungsformen bezeichnet die versicherte Person eine Erstberatungsstelle. Dies kann der in der besonderen Versicherungsform als erste Anlaufstelle bezeichnete Leistungserbringer sein. Der Versicherer regelt die weiteren Vorgaben in seinen Versicherungsbedingungen. Bei einem Hausarztmodell kann er zum Beispiel vorsehen, dass die versicherte Person nur die Ärztinnen und Ärzte seiner Liste als Erstberatungsstelle wählen kann. Er kann auch vorsehen, dass die Erstberatungsstelle die Versicherten grundsätzlich an bestimmte Spitäler überweist. Er kann die Versicherten auch verpflichten, ihre Arzneimittel in bestimmten Apotheken zu beziehen. Die Versicherer bieten bereits heute Versicherungsformen an, deren Versicherungsbedingungen solche Einschränkungen vorsehen.

Der Versicherer wird für diese besonderen Versicherungsformen auch in Zukunft die Prämien ermässigen können (Art. 62 Abs. 1 KVG). Dabei wird er die Prämienrabatte von der neuen ordentlichen Versicherung Erstberatungsstelle aus berechnen. Es wird angenommen, dass das System einer Erstberatungsstelle Einsparungen erzielt, sodass die Standardprämie weniger hoch sein wird, als sie es ohne dieses System wäre. Deshalb werden die Prämienrabatte der besonderen Versicherungsformen voraussichtlich kleiner ausfallen als heute.

Die Versicherten können die neue ordentliche Versicherung und die übrigen Versicherungsformen wie heute mit Wahlfranchisen kombinieren.