Rapport explicatif

1 Contexte

En adoptant la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal, RS 832.12), le Parlement a modifié la compétence dans le domaine des régions de primes. Conformément à l'art. 61 al. 2bis de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10), c'est désormais le DFI qui délimite les régions de primes et qui fixe les différences maximales admissibles de primes entre les régions. Ces rabais accordés sur les primes doivent être fondés sur les différences de coûts entre les régions.

Au début de l'année 2016, le DFI a chargé l'OFSP de contrôler la pertinence de la délimitation actuelle des régions de primes et la conformité des rabais avec les différences des coûts régionaux.

2 Principes de délimitation des régions de primes

Aux termes de l'art. 61 al. 2bis LAMal, le DFI doit délimiter les régions de primes uniformément. Cela signifie que la définition des régions doit se fonder sur les mêmes critères pour tous les cantons. L'OFSP a procédé sur la base des critères suivants: la délimitation est opérée au niveau des districts et non plus des communes, en fonction de la taille de l'effectif des cantons et des différences des coûts moyens entre les districts.

2.1 Définition des régions de primes au niveau des districts

Le DFI a choisi de définir les régions de primes au niveau des districts au sens du répertoire officiel des communes de Suisse. Cela signifie qu'un district est colloqué dans son intégralité dans une seule région de primes. Le critère du district comme plus petite unité géographique pour une région de primes s'impose pour plusieurs raisons. En premier lieu, sur la base d'une analyse au niveau des communes, la carte des régions de primes représenterait une mosaïque incohérente. La commune comprenant un établissement médico-social ou une maison de retraite présente des coûts nécessairement beaucoup plus élevés que la commune voisine qui n'abrite pas un tel établissement. Cet exemple démontre que la délimitation des régions de primes au niveau des communes peut être arbitraire. Par ailleurs, depuis 2015, l'OFSP ne prélève plus les données des assurés par commune, mais par district afin de garantir l'anonymat des assurés. Les données récoltées ne permettent ainsi pas d'effectuer une étude des coûts par commune.

2.2 Critère de la taille de l'effectif des assurés

2.2.1 Les cantons dont l'effectif d'assurés est inférieur à 200'000 ne sont pas subdivisés en différentes régions de primes.

2.2.2 Dans les cantons dont l'effectif se situe entre 200'000 et 400'000, une région de primes doit compter au moins un sixième de l'effectif, c'est-à-dire entre 33'333 et 66'667 assurés.

2.2.3 Dans les cantons dont l'effectif est supérieur à 400'000, une région de primes doit compter au moins 66'667 assurés.

2.3 Critère des coûts moyens

2.3.1 Sont déterminants les coûts moyens standardisés (qui correspondent aux prestations brutes) des différents districts. Les différences de coûts découlant par exemple d'une structure d'âge différente ne sont pas prises en compte.

2.3.2 Les districts dont les coûts moyens ne diffèrent que très légèrement (différence inférieure à 1%) sont attribués à la même région de primes.