Projet

Annexe 6 Règlement sanitaire international (2005

MODÈLE DE CERTIFICAT INTERNATIONAL DE VACCINATION OU DE CERTIFICAT ATTESTANT L’ADMINISTRATION D’UNE PROPHYLAXIE

Nous certifions que [nom] ..…………………………. né(e) le ………….…………, de sexe .………….. et de nationalité …………………………, document d’identification national, le cas échéant …............ dont la signature

suit1 ………………………………………, ou, le cas échéant :

nom du parent ou du tuteur ……………………………..

signature du parent ou du tuteur1………………………...

a été vacciné(e) ou a reçu des agents prophylactiques à la date indiquée contre :

(nom de la maladie ou de l’affection) ……………………………………………………… conformément au Règlement sanitaire international.

Signature et titre Nom du

clinicien responsable ou de Signature du

Fabricant du vaccin ou de Certificat valable Cachet officiel Vaccin ou agent l’autorité compétente

Date clinicien l’agent prophylactique et à partir du :……. du centre

prophylactique chargée de délivrer ce 11

responsable numéro du lot jusqu’au :……. habilité

certificat ou de superviser le centre concerné

1.

2.

Ce certificat n’est valable que si le vaccin ou l’agent prophylactique utilisé a été approuvé par l’Organisation mondiale de la Santé.

Ce certificat établi sur un support non numérique doit être signé de la main dupar le clinicien – médecin

ou autre agent de santé agréé – qui supervise l’administration du vaccin ou de l’agent prophylactique ; il doit aussi porter le cachet officiel du centre habilité qui ne peut, toutefois, être considéré comme tenant lieu de signature.

Quel que soit le support sur lequel il a été établi, le certificat doit comporter le nom du clinicien responsable de l’administration du vaccin ou de l’agent prophylactique, ou de l’autorité compétente chargée de délivrer le certificat ou de superviser le centre concerné.

Toute correction ou rature sur le certificat ou l’omission d’une quelconque des informations demandées peut entraîner sa nullité.

Ce certificat est valable jusqu’à la date indiquée pour le vaccin ou l’agent prophylactique administré. Il doit être établi intégralement en anglais ou en français. Le même certificat peut aussi être établi dans une autre langue, en plus de l’anglais ou du français.

1 S’applique uniquement aux certificats établis sur un support non numérique.