Projet

Règlement sanitaire international (2005)

ANNEXE 8

MODÈLE DE DÉCLARATION MARITIMESANITAIRE DE NAVIRE

À remplir par les capitaines des navires en provenance de ports étrangers et à présenter aux autorités compétentes.

Présentée au port de …………………………………………………. Date ……………………..

Nom du navire ou du bateau de navigation intérieure ………………………………….. Numéro d’immatriculation/OMI ……………………. en provenance de ………………. à destination de …………………..

(Nationalité) (Pavillon du navire) ……………………………………. Nom du capitaine …………………………………..

Jauge brute (navire) ………………

Jauge (bateau de navigation intérieure) ………………….

Certificat valable de contrôle/d’exemption de contrôle sanitaire à bord ? Oui ………. Non ………...

Délivré à ……………..…………….. Date …………………….

Nouvelle inspection requise ? Oui ……………….. Non ………………….

Le navire/bateau s’est-il rendu dans une zone affectée telle que définie par l’OMS ? Oui …………. Non ……….

Nom du port et date de la visite ………………………

Liste des escales depuis le début du voyage (avec indication des dates de départ) ou au cours des 30 derniers jours, à moins que le voyage n’ait duré moins de 30 jours :

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Si l’autorité compétente du port d’arrivée en fait la demande, liste des membres de l’équipage, passagers ou autres personnes qui ont embarqué sur le navire/bateau depuis le début du voyage international ou au cours des 30 derniers jours, à moins que le voyage n’ait duré moins de 30 jours, et nom de tous les ports/pays visités au cours de cette période (ajouter les noms dans le tableau ci-après) :

1) Nom …………………………….. embarqué à : 1) .…………………… 2) ………………………… 3) …………………………

2) Nom …………………………….. embarqué à : 1) .…………………… 2) ………………………… 3) …………………………

3) Nom …………………………….. embarqué à : 1) .…………………… 2) ………………………… 3) …………………………

Effectif de l’équipage ………………..

Nombre de passagers à bord …………

Questions de santé

1) Y a-t-il eu un décès à bord au cours du voyage, autrement que par accident ? Oui ….. Non …..

Si oui, donner les détails dans le tableau ci-après. Nombre total de décès ….……….

2) Y a-t-il à bord, ou y a-t-il eu au cours du voyage international, des cas suspects de maladie de caractère infectieux ?

Oui ….. Non ….. Si oui, donner les détails dans le tableau ci-après.

3) Le nombre total de passagers malades au cours du voyage a-t-il été supérieur à la normale/au nombre escompté ?

Oui ….. Non ….. Quel a été le nombre de malades ?………….

4) Y a-t-il actuellement des malades à bord ? Oui ….. Non ….. Si oui, donner les détails dans le tableau ci-après.

5) Un médecin a-t-il été consulté ? Oui ….. Non …. Si oui, donner les détails du traitement ou des avis médicaux dans le tableau ci-

après.

6) Avez-vous connaissance de l’existence à bord d’une affection susceptible d’être à l’origine d’une infection ou de la propagation

d’une maladie ? Oui ….. Non ..… Si oui, donner les détails dans le tableau ci-après.

7) Des mesures sanitaires quelconques (quarantaine, isolement, désinfection ou décontamination, par ex.) ont-elles été prises à bord ?

Oui ….. Non ….. Si oui, préciser lesquelles, le lieu et la date ………………………………………………………………………

8) Des passagers clandestins ont-ils été découverts à bord ? Oui …. Non …. Si oui, où sont-ils montés à bord (à votre connaissance) ?

9) Y a-t-il un animal/animal de compagnie malade à bord ? Oui …. Non ….

Note : En l’absence d’un médecin, le capitaine doit considérer les symptômes suivants comme des signes faisant présumer l’existence d’une maladie de caractère infectieux :

a) fièvre, persistant plusieurs jours, accompagnée de : i) prostration ; ii) diminution de la conscience ; iii) hypertrophie ganglionnaire ; iv) ictère ; v) toux ou difficultés respiratoires ; vi) saignements inhabituels ; ou vii) paralysie.

b) fièvre, ou absence de fièvre, accompagnée de : i) érythème ou éruption cutanée aigus ; ii) forts vomissements (non provoqués par le mal de mer) ; iii) diarrhée sévère ; ou iv) convulsions récurrentes.

Je déclare que les renseignements et réponses figurant dans la présente déclaration de santé (y compris le tableau) sont, à ma connaissance, exacts et conformes à la vérité.

Signé ………………………………..….

Capitaine

Contresigné ………………………….....

Médecin de bord (s’il y a lieu)

Date ……………………………………