Rapport explicatif
Consultation 2026/22: Révision de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal): Échange de données entre cantons et assureurs; assurés injoignables · 8 pages
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la lettre en retour avec l’indication « tentative de distribution, destinataire inconnu ». L’envoi de la sommation par courriel ou via l’application de l’assureur ne lui permet pas d’obtenir la preuve de la notification infructueuse.
L’assureur doit ensuite transmettre cette preuve à l’autorité visée à l’art. 6, al. 2, LAMal, soit l’autorité cantonale compétente pour le contrôle de l’obligation d’assurance, pour appuyer sa demande de suspension. Pour éviter de suspendre un assuré qui serait temporairement injoignable en raison d’un voyage à l’étranger ou absent de son domicile pour différentes raisons, l’assureur doit saisir l’autorité précitée trois mois après la notification infructueuse de la sommation. Ce délai de trois mois est nécessaire pour éviter que l’autorité cantonale doive prononcer des suspensions, puis les annuler si l’assuré réapparaît à court terme. Cela engendrerait de la bureaucratie inutile.
Lorsque l’assureur informe l’autorité visée à l’art. 6, al. 2, LAMal qu’il ne peut plus contacter un assuré pendant trois mois à compter de la notification infructueuse de la sommation, il incombe alors à cette autorité de suspendre l’obligation d’assurance de l’assuré.
2.2.2 Conséquences de la suspension (al. 2)
Lorsque l’obligation d’assurance de l’assuré est suspendue, cela implique que l’assuré n’est plus tenu de payer la prime, car elle n’est plus due. De plus, l’art. 18, al. 2 et 3, de l’ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie (OCoR)5 n’est plus applicable. Ainsi l’assureur ne doit plus payer pour cet assuré de redevance de risque ni encaisser de contribution de compensation. L’assureur suspend alors l’assuré injoignable de l’effectif déterminant pour la compensation des risques.
2.2.3 Levée de la suspension en cas de contact avec l’assuré (al. 3)
Si l’assuré a des contacts avec l’assureur alors que la suspension de son obligation d’assurance a déjà été prononcée, l’assureur doit en informer l’autorité visée à l’art. 6, al. 2, LAMal, qui a la compétence de lever la suspension. Il est légitime que l’autorité cantonale chargée de veiller au respect de l’obligation de s’assurer soit compétente pour prononcer et pour lever la suspension.
L’autorité précitée communique la levée de la suspension à l’assureur et à l’assuré. L’obligation d’assurance reprend ainsi effet rétroactivement au moment du prononcé de la suspension pour autant que les conditions visées à l’art. 3 LAMal soient remplies. Il ne s'agit pas d'une obligation d'assurance rétroactive, mais simplement de la levée de la suspension d'une personne déjà soumise à l'obligation d'assurance.
2.2.4 Fin de la suspension et exclusion de l’effectif d’assurés (al. 4)
Lorsqu’il s’est écoulé dix-huit mois depuis la suspension sans contact avec l’assuré, l’assureur en informe l’autorité visée à l’art. 6, al. 2, LAMal. A partir de ce moment, l’assureur exclut la personne concernée de l’effectif des assurés.
Il est nécessaire de définir une durée maximale de suspension, sinon celle-ci se prolongerait pour une durée indéterminée. Or, il faut régler définitivement la situation des assurés injoignables pour que les assureurs puissent les exclure de leur effectif d’assurés.