Rapport explicatif

1 Contexte

1.1 Mise en œuvre de la révision LAMal (Échange de données, compensation des risques)

La modification de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal)¹ a pour objectif de mettre en œuvre les motions suivantes : 18.3765 Brand « Échange moderne de données par voie électronique entre les communes et les assureurs-maladie », 18.4209 Hess « Domicile, primes d’assurance-maladie et parts cantonales des prestations hospitalières. Moins de bureaucratie, moins d’erreurs » et 17.3311 Brand « Compensation des risques. Supprimer les assurés fantômes ».

Le 14 juin 2024, le Parlement a procédé au vote final et a accepté ces modifications de la LAMal². La présente révision de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal)³ édicte les dispositions d’exécution.

2 Commentaire des dispositions

2.1 Échange de données entre les cantons et les assureurs : art. 10a OAMal

Pour que le Département fédéral de l’intérieur (DFI) puisse régler la procédure uniforme d’échange de données, il est nécessaire de prévoir une délégation de compétence au nouvel art. 10a OAMal. Comme différents thèmes font l’objet de l’échange de données, il serait préférable de créer une nouvelle ordonnance du DFI plutôt que de compléter celle relative aux réductions de primes et aux primes impayées. Toutefois, la décision sur ce point sera prise ultérieurement lorsque l’élaboration des concepts d’échange des données sera plus avancée.

L’échange de données concerne en premier lieu le contrôle du respect de l’obligation de s’assurer, thème qui comprend également la détermination du canton de travail des travailleurs frontaliers. Il faut également établir le lieu de résidence de l’assuré. Cette dernière information est nécessaire pour désigner le canton compétent pour la prise en charge des prestations hospitalières ainsi que pour déterminer le montant des primes.

De plus, les cas de double assurance ou d’assurance multiple devront aussi faire l’objet de l’échange de données. Les causes de la survenance de ces cas sont multiples. Il s’agit le plus souvent du non-respect du délai de résiliation (art. 7 LAMal) ou d’assurés qui concluent malgré tout une nouvelle assurance auprès d’un autre assureur alors qu’ils ont des impayés et ne peuvent pas changer selon l’art. 64a, al. 6, LAMal.

En vertu de l’art. 6b, al. 2, LAMal, les cantons annoncent aux assureurs les personnes affiliées auprès de plusieurs assureurs. Dès que le canton a connaissance de la double assurance, il doit avertir les deux assureurs pour mettre fin à la relation d’assurance qui n’est pas légitime. Pour résoudre ce problème, il faut connaître la date d’affiliation auprès de chaque assureur et examiner si le changement d’assureur s’est fait dans le respect des dispositions légales.

Par ailleurs, un échange de données est aussi nécessaire pour les assurés que les assureurs ne peuvent plus contacter depuis un nombre déterminé de mois, appelés assurés injoignables. L’autorité cantonale visée à l’art. 6, al. 2, LAMal a la compétence de prononcer la suspension de l’obligation d’assurance d’un assuré. L’échange de données simplifiera les démarches que doivent entreprendre les assureurs lorsqu’ils n’arrivent plus à contacter leurs assurés.

1 RS 832.10

²FF 2023 1545

3 RS 832.102