Progetto

5.5 Esame della vista (valido 24 mesi):

5.51 Acuità visiva: non corr.: corr.: Da lontano A destra: A sinistra: A destra: A sinistra:

5.52 Campo visivo 1° gruppo medico  120° < 120°

orizzontale

2° gruppo medico  140° < 140°

Difetti no sì destra sinistr campimetrici a verso l’alto verso il basso

5.53 Motilità oculare verificata verso l’alto a destra, a destra, in basso a destra,

verso l’alto a sinistra, a sinistra, in basso a sinistra

Diplopia no sì, direzione:

5.54 Osservazioni

5.55 Valutazione requisiti del:

1° gruppo medico 2° gruppo medico

soddisfatti senza ausilio soddisfatti senza ausilio visivo visivo

soddisfatti solo con ausilio soddisfatti solo con ausilio visivo visivo

non soddisfatti: necessario non soddisfatti: necessario un esame oftalmologico un esame oftalmologico Data:………………….. Timbro e firma:……………………………………………

6 Tutela e curatela Siete minorenni, sotto tutela o sotto Sì No curatela generale? Nome e indirizzo del rappresentante legale, del tutore o del curatore:

Chiunque, fornendo informazioni non esatte, dissimulando fatti importanti o presentando certificati falsi, ottiene fraudolentemente una licenza o un permesso, è punito con una pena detentiva sino a tre anni o con una pena pecuniaria (art. 97 LCStr). In questi casi è prevista la revoca della licenza (art. 16 LCStr).