Progetto

Allegato 3a (art. 7, 11a cpv. 2 e 27 cpv. 5)

Certificato oftalmologico

(notifica all'autorità cantonale)

Confederazione Svizzera

Legge federale del 19 dicembre 1958 sulla circolazione stradale

Cognome: ................................................................................................................. Nome: ...................................................................................................................... Data di nascita: ......................................................................................................... NPA/Domicilio: ................................. Indirizzo: ....................................................

A. I requisiti minimi della vista secondo all’allegato 1 l’ordinanza del 27 ottobre 1976 sull’ammissione alla circolazione sono stati verificati per:

il primo gruppo medico (A, A1, B, B1, F, G, M)

il secondo gruppo medico (D, D1, C, C1, permesso per il trasporto professionale di persone, esperti della circolazione)

B. Risultati

1 Per tutte le categorie di licenze

1.1 Acuità visiva

Da lontano: non corr.: corr.:

a destra: a sinistra: a destra: a sinistra:

1.2 Campo visivo: soddisfa i requisiti minimi secondo l’allegato 1

all’ordinanza del 27 ottobre 1976 sull’ammissione alla circolazione per:

1° gruppo medico 2° gruppo medico

è limitato*:

1.3 Motilità oculare: senza limitazioni con limitazioni* 1.4 Diplopia: no sì*

* Alla voce «osservazioni» descrivere dettagliatamente lo stato oculare e la malattia o l’infortunio che lo ha determinato.