Progetto

Allegato 4 numeri 4, 5 e 6

(…)

4 Provvedimenti

Sì No

La licenza per allievo conducente, la licenza di

condurre o il permesso per il trasporto

professionale di persone vi è già stata revocata o

negata o la guida di un veicolo vi è già stata

vietata?

5 Malattie, infermità e assunzione di sostanze

5.1 Soffrite di una delle malattie seguenti o siete sottoposti a relativo trattamento

medico:

No Sì

(osservazioni)

– diabete mellito o altre malattie metaboliche?

.........................

– malattia cardiovascolare (disturbo grave della

pressione arteriosa, infarto, trombosi, embolia, ......................... disturbi del ritmo cardiaco ecc.)?

– malattia degli occhi?

.........................

– malattia degli organi respiratori (esclusi i

raffreddamenti)? .........................

– malattia degli organi addominali?

.........................

– malattia del sistema nervoso (sclerosi multipla,

Parkinson, malattie con episodi di paralisi)? .........................

– malattia renale?

.........................

– eccessiva sonnolenza diurna?

.........................

– dolori cronici?

.........................