Progetto

– lesioni da infortunio non completamente guarite

(lesioni al cranio, al cervello, alla schiena, alle ......................... estremità)?

– malattie con disturbi cerebrali (disturbi della

concentrazione, memoria, reazione ecc.) .........................

5.2 Avete o avete avuto:

– problemi legati all’assunzione di alcol,

stupefacenti e/o medicamenti? .........................

se sì: seguite o avete seguito un trattamento

(terapia di disintossicazione / trattamento ......................... ambulatoriale)?

– una malattia psichica (schizofrenia, psicosi,

malattia maniacale o depressiva ecc.)? .........................

se sì: seguite o avete seguito un trattamento

(ospedaliero / ambulatoriale)? .........................

– epilessia o crisi analoghe?

.........................

– svenimenti / stati di debolezza / malattie con

un’eccessiva sonnolenza? .........................

5.3 Soffrite di altre malattie o infermità che potrebbero

ostacolarvi nella guida di un veicolo a motore? .........................

5.4 Osservazioni o integrazioni ai dati sopraccitati:

.........................................................................................................................

Nel caso in cui la risposta a una delle domande 5.1–5.3 sia stata «sì», alla presente domanda si deve allegare un rapporto del medico curante

(altrimenti la domanda va trasmessa imperativamente al medico di fiducia dell’autorità cantonale).