Projet

Annexe 7 (art. 8, 49, 79 et annexe 13, ch. 3.14)

Résultat de l’examen médical d’évaluation de l’aptitude à la conduite

(Communication à l’autorité cantonale)

Confédération suisse

Loi fédérale du 19 décembre 1958 sur la circulation routière

Nom : ........................................................................................................................

Prénom : ....................................................................................................................

Date de naissance : ....................................................................................................

NPA/Lieu : ......................................... Adresse : .....................................................

1 Constatations

1.1 Acuité visuelle :

à droite : non corrigée : corrigée :

à gauche : non corrigée : corrigée :

1.2 Le candidat ne souffre d’aucun(e) maladie ou état significatifs du point

de vue de la médecine du trafic, par exemple :

– réduction du champ visuel

– maladie oculaire progressive

– consommation abusive d’alcool, de stupéfiants, de médicaments ou dépendance à ces substances

– épilepsie ou autres maladies neurologiques

– diabète

– troubles de la conscience

– maladies psychiques

– syncopes

– somnolence

– évolution démentielle

– déficits cognitifs

Le candidat souffre des maladies ou états relevant de la médecine du trafic suivant(e)s :

.................................................................................................................

2 Conclusions

2.1 Les exigences médicales minimales (annexe 3)

du 1^ergroupe (A, A1, B, B1, F, G, du 2^egroupe (D, D1, C, C1, P, P1, M) : experts de la circulation) :