Rapporto esplicativo

Un riesame dei criteri EAE completo e sistematico di tutte le prestazioni mediche secondo il principio della fiducia e di quelle dei fornitori di prestazioni non medici non è previsto. Dal 2015, lʼUFSP ha però adottato un programma HTA di rivalutazione delle prestazioni già rimunerate dallʼAOMS, che comprende tutte le prestazioni, comprese quelle dei medici e dei fornitori di prestazioni non medici, per escludere dalla rimunerazione le prestazioni obsolete o limitarne le indicazioni⁴¹.

Principi per il calcolo di una rimunerazione il più conveniente possibile

Nellʼambito delle nuove basi legali per un esame differenziato dei criteri EAE, il Consiglio federale può anche definire principi per il calcolo di una rimunerazione il più conveniente possibile nei settori in cui spetta alla Confederazione stabilire lʼimporto della rimunerazione delle prestazioni.

Nel messaggio del 6 novembre 1991⁴² concernente la revisione dellʼassicurazione malattia, sono state brevemente descritte le condizioni di efficacia, idoneità ed economicità di cui allʼarticolo 26 del disegno (art. 32 LAMal vigente): oltre ad essere efficace (avere un effetto sul piano generale), la prestazione deve essere idonea (avere lʼeffetto prefisso nel caso specifico) ed economica (stabilire una «giusta» relazione tra lo scopo prefisso e i costi che ne risultano, ma ciò non significa che non saranno assunte misure onerose). Lʼassicurazione assume unicamente le prestazioni che soddisfano tutti e tre le condizioni⁴³. Secondo il messaggio, il contenimento dei costi rappresentava uno degli obiettivi principali della revisione⁴⁴. Pur non essendo menzionato espressamente nella legge, questo scopo è attuato concretamente in numerose prescrizioni, a cominciare dal principio dellʼeconomicità della prestazione, di cui allʼarticolo 32 capoverso 1 LAMal, quale requisito per lʼassunzione dei costi da parte dellʼAOMS⁴⁵ e dallʼarticolo 56 capoversi 1 e 2 LAMal, che consente di rifiutare la rimunerazione delle prestazioni eccedenti lʼinteresse dellʼassicurato e lo scopo della cura.

Il rapporto degli esperti chiede lʼintroduzione del «principio di convenienza dei costi» per fissare i prezzi dei medicamenti (M29): la LAMal deve prevedere che lʼeconomicità di un medicamento venga valutata sia mediante un confronto terapeutico trasversale sia mediante un confronto con i prezzi praticati allʼestero, ma che solo quello inferiore tra i due criteri ne influenzi il prezzo. Per quanto riguarda le tariffe, lʼarticolo 43 capoverso 6 LAMal stabilisce già che le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti.

Per quanto riguarda il calcolo e la fissazione di tariffe, prezzi o importi massimi rimborsabili (IMR), oggi si applicano vari approcci di calcolo confrontandoli con altre prestazioni. La priorità va a un calcolo economico trasparente. Nellʼambito delle tariffe, si parte dal presupposto che sono coperti al massimo i costi documentati in modo