Rapporto esplicativo

Siccome il ricorso a modelli di prezzo è ipotizzabile anche per altre prestazioni dellʼAOMS (elenco dei mezzi e degli apparecchi, elenco delle analisi), occorre elaborare un disciplinamento per tutti gli elenchi di cui allʼarticolo 52 capoverso 1 LAMal.

Secondo le basi legali vigenti (cfr. art. 33 cpv. 2 e 3 LAMal, art. 65 cpv. 5 e art. 73 OAMal) già oggi è possibile applicare modelli di prezzo in Svizzera. Tuttavia è necessario disciplinarne le basi giuridiche a livello di legge nellʼottica di garantirne la certezza del diritto e lʼapplicabilità. Ciò vale in particolare per le basi giuridiche che consentono allʼUFSP di stabilire, nellʼambito della fissazione dei prezzi, restituzioni sul prezzo massimo riportato nellʼES. Finora, nei cosiddetti modelli di rimborso lʼassicuratore malattie chiede al titolare dellʼomologazione la restituzione della quota fissata dallʼUFSP (in genere la differenza tra il prezzo fissato nellʼES e il prezzo di fabbrica per la consegna [PFC]). Se necessario, lʼUFSP stabilisce anche che la restituzione non sia versata al singolo assicuratore malattie, bensì allʼistituzione comune LAMal. Una tale pratica sʼimpone soprattutto per i medicamenti con volumi che vengono limitati a causa dellʼimpiego in grandi quantità su numerosi pazienti. In questi casi, la restituzione allʼistituzione comune LAMal serve a ridurre al minimo lʼonere amministrativo per gli assicuratori e i titolari dellʼomologazione, che non devono gestire separatamente ogni singolo caso.

Oggi, lʼUFSP ricorre alle restituzioni allʼistituzione comune LAMal con moderazione. Tra i compiti principali dellʼistituzione comune LAMal figura lʼassunzione dei costi delle prestazioni legali al posto degli assicuratori malattie insolventi. A tal fine, lʼistituzione comune LAMal gestisce un fondo per i casi dʼinsolvenza, conformemente allʼarticolo 47 della legge del 26 settembre 2014⁴⁸ sulla vigilanza sullʼassicurazione malattie (LVAMal). Con la regolamentazione vigente le restituzioni versate non possono essere ridistribuite agli assicuratori. Per poterlo fare, lʼistituzione comune LA-Mal deve essere tenuta a gestire un fondo per le restituzioni. Gli importi versati in questo fondo potranno essere ridistribuiti agli assicuratori.

Per gestire il patrimonio costituito con le restituzioni di cui allʼarticolo 52b AP-LAMal è prevista una soluzione sotto forma di fondo (art. 18 cpv. 2^septieslett. b AP-LAMal). Essendo presumibile che la gestione del fondo per le restituzioni non richiederà grandi risorse, questo compito può essere assegnato allʼistituzione comune, secondo lʼarticolo 18 LVAMal. Questʼultima gestisce già il fondo per i casi dʼinsolvenza (cfr. art. 47 LVAMal) e il fondo per i controlli postdonazione di cui allʼarticolo 15b della legge dellʼ8 ottobre 2004⁴⁹ sui trapianti (cfr. art. 18 cpv. 2^septiesLAMal). Il vantaggio è che si può far capo alle strutture esistenti e beneficiare del know-how dellʼistituzione comune nella gestione di patrimoni e fondi, il che consente di contenere i costi di gestione. A tal fine è necessaria una nuova base legale.

Il Consiglio federale deve mantenere la competenza di disciplinare a livello di ordinanza i dettagli relativi ai criteri di fissazione dei prezzi. In particolare deve anche poter stabilire espressamente come e quando si potrà far ricorso a modelli di prezzo e disciplinarne lʼapplicabilità.