Rapport explicatif

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La motion 18.3387 « LAMal. Permettre des programmes judicieux de gestion des patients » de la CSSS-N charge également le Conseil fédéral de présenter des adaptations de la LAMal de manière à ce que les prestations fournies dans le cadre de programmes de gestion des patients puissent être rémunérées.

Par programmes de prise en charge des patients, on entend les programmes de « disease management » pour les patients atteints de maladies chroniques, mais aussi les programmes de prévention médicale en vertu de l’art. 26 ou des programmes de réadaptation médicale en vertu de l’art. 25, al. 2, let. d.

Dans le cadre de programmes structurés placés sous la direction d’un médecin, certaines prestations de coordination et de conseil ainsi que des mesures de surveillance et de traitement spécifiques pourront ainsi être fournies à l’avenir par des fournisseurs de prestations non-médecins admis en vertu de la LAMal (notamment les pharmaciens et les advanced practice nurses [APN³⁷]). Les pharmaciens pourront par exemple prendre en charge des prestations spécifiques, réservées jusqu’à présent aux médecins (p. ex. vaccinations dans le cadre du programme national de vaccination, analyses de selles dans les programmes cantonaux de dépistage du cancer colorectal).

Dans les programmes, le médecin assume toujours en personne les fonctions médicales à proprement parler (par exemple l’établissement du diagnostic, le choix ou la modification du traitement). Il doit aussi se charger personnellement des activités pour lesquelles les connaissances médicales spécifiques sont déterminantes. D’autres prestations spécifiques du programme peuvent être assurées par des fournisseurs de prestations non-médecins admis en vertu de la LAMal, sans que ces prestations n’aient à être prescrites par un médecin dans chaque cas précis³⁸. La surveillance et le contrôle médicaux sont uniquement assurés dans le cadre du contrôle de la qualité des programmes, mais non dans le traitement direct du cas particulier.

Autres mesures en lien avec la maîtrise des coûts

Bases légales pour l’examen différencié des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (critères EAE) selon l’art. 32 LAMal ainsi que pour le calcul d’une rémunération aussi avantageuse que possible

Examen différencié des critères EAE conformément à l’art. 32 LAMal

Les critères EAE font partie des conditions fondamentales et cumulatives que doit remplir chaque prestation à la charge de l’AOS. L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (art. 32 LAMal). Il existe un catalogue ouvert des prestations médicales et le « principe de