Rapport explicatif

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révision⁴⁴. Ce but, quoique non expressément cité dans la loi, est concrétisé dans de nombreuses prescriptions ; en premier lieu par le principe du caractère économique de la prestation au sens de l’art. 32, al. 1, LAMal en tant que condition de la prise en charge des coûts par l’AOS⁴⁵ et par l’art. 56, al. 1 et 2, LAMal, selon lequel la rémunération des prestations qui dépassent la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement peut être refusée.

Les experts demandent dans leur rapport l’introduction du « principe du prix avantageux » pour la fixation du prix des médicaments (M29). La LAMal doit selon eux prévoir que le caractère économique du médicament soit évalué au moyen d’une comparaison thérapeutique, mais aussi d’une comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger, seul le plus petit des deux résultats obtenus devant toutefois influer sur le prix du médicament. Concernant les tarifs, l’art. 43, al. 6, LAMal prévoit déjà que les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible.

En ce qui concerne le calcul et la fixation de tarifs, de prix ou de montants maximaux de remboursement (MMR), différentes approches sont pratiquées aujourd’hui pour le calcul et la comparaison avec d’autres prestations. Une fixation selon les règles applicables en économie d’entreprise constitue la priorité. En matière tarifaire, on part du principe selon lequel la rémunération couvre au maximum les coûts qui sont nécessaires à une fourniture efficiente de la prestation et sont présentés en toute transparence. Pour les médicaments surtout, mais aussi pour les moyens et appareils, les dépenses invoquées pour la recherche et le développement ainsi que pour la production et la distribution ne peuvent pas être suffisamment contrôlées. C’est pourquoi, dans ces domaines, les méthodes de la comparaison des coûts avec d’autres prestations comparables ainsi qu’avec les prix à l’étranger se sont également imposées. Lors de la fixation des MMR dans la liste des moyens et appareils, on calcule par exemple la médiane des prix des produits à l’intérieur d’un groupe de produits en Suisse et à l’étranger (en tenant compte du fait que les coûts du personnel et de la logistique sont plus élevés en Suisse) et on choisit l’approche la plus avantageuse pour la détermination du MMR, selon la pratique actuelle. La fixation du prix des médicaments est réglementée en détail : actuellement, le prix des médicaments est fixé sur la base d’une comparaison avec les prix pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas, en France, en Autriche, en Belgique, en Finlande et en Suède (comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger) et d’une comparaison avec le prix et l’efficacité d’autres médicaments utilisés pour traiter la même maladie (comparaison thérapeutique) (art. 65b, al. 2, de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie [OAMal]⁴⁶ en relation avec l’art. 34a^bis, al. 1, OPAS). Le prix moyen pratiqué dans les pays de référence est déterminé par la comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger, et le prix moyen

⁴⁴FF 1992 I 77, ici 109 ; cf. également à ce sujet ATF 129 V 32, consid. 6.1.1 ; ATF 127 V 419, consid. 3b/bb ; ATF 123 V 322, consid. 5b/aa ; RAMA 2001 KV 158, arrêt du TFA du 22 décembre 2000

⁴⁵FF 1992 I 77, ici 101 et 104

46 RS 832.102