Rapporto esplicativo

Non deve invece assumere i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da altri fornitori di prestazioni. Sono eccettuati i casi in cui ha conferito previamente una garanzia speciale o i casi dʼurgenza. Lʼassicuratore conferisce la garanzia speciale se lʼesame o il trattamento non sono effettuati dai fornitori di prestazioni da lui scelti.

Il tenore dei capoversi 2, 3 e 4 corrisponde sostanzialmente a quello dellʼarticolo 41 capoverso 4 del disegno di modifica della LAMal (Finanziamento unitario delle prestazioni nel settore ambulatoriale e ospedaliero)⁸⁷, che dà seguito allʼiniziativa parlamentare 09.528 «Finanziamento delle prestazioni della salute da parte di un unico soggetto. Introduzione di un sistema di finanziamento monistico».

Art. 41b

Si tratta dellʼarticolo 41a vigente (stato 1° gennaio 2020).

Art. 42 cpv. 2, secondo periodo, e 3^ter

Cpv. 2

Lʼarticolo 42 capoverso 1 stabilisce il principio, secondo cui se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, lʼassicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso lʼassicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante).

È possibile anche una rimunerazione diretta dei fornitori di prestazioni da parte degli assicuratori (sistema del terzo pagante; art. 42 cpv. 2 LAMal), se ciò è stato convenuto contrattualmente. In caso di cura ospedaliera, il capoverso 2 prevede una deroga al capoverso 1: in questo caso, lʼassicuratore è debitore della sua parte di rimunerazione.

La legge deve prevedere una deroga al capoverso 1 anche per i modelli di prezzo, per i quali lʼUFSP o il DFI prevedono una restituzione secondo lʼarticolo 52b capoverso 1 o 2. La rimunerazione diretta da parte dellʼassicuratore è giustificata da vari motivi: di norma, i modelli di prezzo sono attuati per medicamenti molto costosi. Gli importi dovuti sono quindi molto alti e non tutti gli assicurati possono permetterseli. Inoltre nei modelli di prezzo riservati, il prezzo effettivamente pagato non corrisponde a quello pubblicato. Lʼassicuratore paga infatti un prezzo più conveniente e di conseguenza chiederà anche allʼassicurato la partecipazione ai costi solo su tale prezzo più conveniente. Nei modelli di restituzione, la rimunerazione delle prestazioni da parte dellʼassicuratore e la riscossione della partecipazione ai costi sono ancora più complesse. Gli assicurati devono versare la partecipazione ai costi solo sui prezzi effettivamente pagati, dedotta unʼeventuale restituzione. Occorre evitare anche un arricchimento ingiustificato dellʼassicuratore a scapito degli assicurati. Per questi calcoli complessi, lʼunica opzione possibile è quella della rimunerazione diretta da parte dellʼassicuratore (terzo pagante).