Rapporto esplicativo

d’età legale, secondo le disposizioni vigenti per l’AOMS, ovvero in base al principio della fiducia. Le prestazioni rimborsate in base al principio della fiducia possono però essere contestate, vale a dire che gli attori del sistema sanitario hanno la possibilità di mettere in discussione l’obbligo generale di fornire prestazioni e possono chiedere al DFI (ovvero all’UFAS) di verificare il rispetto dei criteri EAE. Gli accertamenti si concludono con una decisione del DFI che stabilisce se e a quali condizioni una prestazione precedentemente rimborsata in base al principio della fiducia possa continuare a essere presa a carico dall’AOMS Dal presente articolo non è dunque possibile dedurre diritti immediati a prestazioni, ma su questa base andrà garantito il coordinamento tra l’assicurazione malattie e l’AI. L’articolo è quindi l’espressione degli sforzi tesi a garantire un passaggio il più possibile continuo dall’AI all’AOMS, fermo restando che restano determinanti le disposizioni della LAMal (p. es. criteri EAE, partecipazione ai costi da parte degli assicurati).

Obbligo di fornire prestazioni da parte dell’AOMS in caso di provvedimenti di logopedia

Dall’entrata in vigore della NPC, il 1° gennaio 2008, la logopedia e la psicomotricità rientrano nel contesto della pedagogia (curativa), che da allora è di competenza cantonale, anche per quanto riguarda il finanziamento. Da allora, dunque, l’AI non rimborsa più queste prestazioni (cfr. art. 14 cpv. 3 nLAI e art. 14 cpv. 1 lett. a LAI).

La logopedia medica viene però rimborsata dall’AOMS secondo agli articoli 10 seg. OPre, che dal 1° aprile 2020 include anche la cura dei disturbi di deglutizione. In questo modo è stata colmata una lacuna nella cura dei bambini con infermità congenite, dato che dal

1° gennaio 2008 l’AI non assume più i costi delle terapie logopediche (e psicomotorie) per quelli affetti da fessure labiali, mascellari, palatine).

Art. 65 cpv. 1bis

Un medicamento non potrà figurare sia nell’ES che nell’ES-IC. Si tratta di una logica conseguenza della formulazione dell’articolo 14^ter capoverso 5 nLAI, il quale stabilisce esplicitamente che potranno essere ammessi nell’ES-IC soltanto i medicamenti che non figurano già nell’ES (cfr. anche commento all’art. 3^sexies cpv. 2 AP-OAI). L’ammissione in due elenchi rischia di generare incertezze e inoltre non è utile, dato che per gli assicurati e i fornitori di prestazioni è indifferente in quale elenco un medicamento figuri (cfr. commento all’art. 3^sexies cpv. 1 AP-OAI). Ogni medicamento andrà inoltre inserito soltanto nell’elenco per il quale adempie le condizioni di ammissione. Di conseguenza, se un medicamento adempirà le condizioni di ammissione nell’ES-IC di cui all’articolo 3^sexies capoverso 2 AP-OAI, non sarà ammesso nell’ES.

Inoltre, poiché l’AOMS rimborserà non solo i medicamenti figuranti nell’ES ma anche quelli figuranti nell’ES-IC (art. 52 cpv. 2 nLAMal), il vigente EFIC, l’unico elenco dell’AOMS per i medicamenti rimborsati dall’AI agli assicurati per un’infermità congenita fino al compimento dei 20 anni e di cui dopo quel momento gli assicurati continuano ad aver bisogno, diventa dunque obsoleto (cfr. disposizione transitoria cpv. 2 AP-OAMal).

Va anche considerato che l’ES-IC può essere applicato per principio sia a minorenni che ad adulti. Questo può ad esempio comportare che per l’ammissione nell’ES o nell’ES-IC siano definite limitazioni diverse in funzione dell’età o di altri criteri (cfr. art. 73 OAMal). Nell’ambito dell’ammissione di un medicamento nell’ES-IC, andrà verificato anche il rispetto dei criteri EAE per l’impiego del medicamento sugli adulti e andranno inserite le condizioni del caso nella limitazione di cui all’articolo 73 OAMal. Gli oneri e le condizioni per la cura degli adulti potranno quindi differire da quelle previste per i minorenni. Si rinuncia a una loro regolamentazione esplicita nell’OAMal, dato che questa si evince sufficientemente dalle altre disposizioni.

Il presente nuovo capoverso è rilevante anche per le estensioni e le limitazioni dell’indicazione di medicamenti per la cura di infermità congenite elencate nell’OIC-DFI (cfr. n. 3.9).

In caso di presentazione di una domanda di estensione dell’indicazione secondo l’articolo 65f OAMal, potrà succedere che il medicamento in questione non adempia più le condizioni per