Rapporto esplicativo

3.6 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull’assicurazione malattie

Art. 35

Gli assicurati con un’infermità congenita figurante nell’allegato dell’OIC-DFI (cfr. n. 3.9)

avranno diritto a prestazioni dell’AOMS, se non adempiono le condizioni assicurative dell’AI (art. 6 e 9 cpv. 3 LAI)¹¹⁵ o hanno compiuto il 20° anno d’età. In generale, per le infermità congenite che non sono coperte dall’AI, l’AOMS assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia secondo la LAMal (art. 27 LAMal). Concretamente, l’AOMS rimborsa quindi i seguenti costi:

• costi per le prestazioni atte a diagnosticare o a curare un’infermità congenita e i relativi

postumi secondo gli articoli 25 (prestazioni generali in caso di malattia), 25a (cure in caso di malattia), 26 (prestazioni di medicina preventiva) e 31 (cure dentarie) LAMal; e

• costi per i medicamenti che figurano nell’ES-IC di cui all’articolo 3^sexies AP-OAI (art. 52

cpv. 2 nLAMal).

Per l’assunzione dei costi sono determinanti le disposizioni della LAMal, in quanto la LAMal non privilegia le infermità congenite secondo l’OIC rispetto alle altre infermità congenite e malattie (art. 27 LAMal). Questo vale in particolare per gli articoli 32–34 (Presupposti e entità dell’assunzione dei costi) e 43–52a LAMal (Tariffe e prezzi). In seguito alla revisione dell’articolo 52 capoverso 2 LAMal, in linea di massima non sussiste più alcuna disposizione speciale per le infermità congenite. L’articolo 52 capoverso 2 nLAMal stabilisce che, per quanto concerne i medicamenti, in caso di infermità congenite l’AOMS assumerà per principio anche i costi dei medicamenti che figurano nell’ES-IC. Nel caso dei minorenni, l’AOMS interviene se gli assicurati non soddisfano le condizioni assicurative dell’AI. Per quanto riguarda gli adulti, essa assume i costi sia per gli assicurati che durante l’infanzia hanno beneficiato di provvedimenti sanitari presi a carico dall’AI sia per quelli per i quali la cura dell’infermità congenita inizia soltanto in età adulta. Questo ultimo caso può verificarsi, ad esempio, se fino al compimento dei 20 anni non era necessaria alcuna cura, l’infermità congenita non era ancora stata diagnosticata o, pur essendolo, durante l’infanzia della persona in questione non esistevano ancora possibilità terapeutiche adeguate (p. es. medicamenti). Se e quali provvedimenti sanitari siano stati rimborsati dall’AI durante l’infanzia sarà irrilevante: superato il limite d’età, la presa a carico dei costi per le prestazioni si baserà in tutti i casi sulle condizioni di diritto valide nell’AOMS. In particolare, anche per quanto riguarda i medicamenti che figurano nell’ES-IC potrà essere indicato prevedere condizioni e limitazioni specifiche per gli adulti (cfr. commento all’art. 3^sexies cpv. 1 AP-OAI e all’art. 65 cpv. 1^bis AP-OAMal).

Le prestazioni prese a carico dall’AI prima del raggiungimento del limite d’età verranno in seguito assunte dall’AOMS secondo le disposizioni della LAMal (e delle relative ordinanze).

Conformemente al presente articolo, il DFI dovrà provvedere a che i provvedimenti sanitari riconosciuti dall’AI in caso di infermità congenite vengano inseriti negli elenchi e negli atti normativi in cui figurano le prestazioni in questione. Questo varrà in particolare per tutte le prestazioni figuranti negli elenchi positivi esaustivi, ovvero per analisi, mezzi e apparecchi, medicamenti, prestazioni di medicina preventiva, cure in caso di malattia e cure dentarie (cfr. anche art. 19a OPre) e per le prestazioni di fornitori non medici. Poiché per le prestazioni che figurano negli elenchi positivi vale in linea di massima il principio della richiesta, il che significa che per principio il DFI verifica l’ammissione in questi elenchi soltanto su richiesta delle persone interessate, il Dipartimento dovrà provvedere attivamente a tenere aggiornati gli elenchi per quanto riguarda le infermità congenite riconosciute dall’AI. Nel settore dei medicamenti, se da un lato continuerà per principio a valere il principio della richiesta del titolare dell’omologazione, dall’altro sarà anche garantito un coordinamento, in modo che in linea di massima sia l’AI che l’AOMS rimborsino i medicamenti che figurano nell’ES e nell’ES-IC (cfr. art. 3^novies AP-OAI e art. 52 cpv. 2 nLAMal). Le prestazioni fornite da medici e chiropratici che sono state prese a carico dall’AI lo saranno dall’AOMS, dopo il raggiungimento del limite