Rapport explicatif

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Aujourd’hui, les assurés peuvent choisir librement parmi les fournisseurs de prestations reconnus celui par lequel ils souhaitent être traités. Mais ils peuvent aussi conclure une assurance avec un choix limité du fournisseur de prestations. Les assureurs proposent aujourd’hui différentes formes particulières d’assurance au sens de l’art. 62 LAMal avec un choix limité du fournisseur de prestations. Par exemple, l’assuré doit s’adresser en premier lieu à un médecin de famille ou à un centre de télémédecine, un tel centre devant être organisé comme une institution de soins ambulatoires dispensés par des médecins (art. 36a LAMal). Une consultation préalable permet d’éviter d’autres consultations médicales ou d’améliorer, grâce à la coordination, l’efficacité des processus de traitement. En échange, l’assureur accorde des rabais sur les primes aux assurés, car les coûts à sa charge sont moins élevés. Les économies induites par les formes d’assurance limitant le choix du fournisseur de prestations sont en moyenne de 14 % par rapport aux formes ne prévoyant pas une telle limitation. Le modèle du médecin de famille et ceux du HMO ou de la télémédecine ne diffèrent pas fondamentalement en termes d’économies moyennes. En 2018, 70 % des assurés ont opté pour un tel modèle d’assurance³⁵.

Le projet prévoit qu’à l’avenir, les 30 % d’assurés restants devront également désigner un interlocuteur qu’ils contacteront en premier en cas de problème de santé, sachant qu’après ce premier contact, ils pourront en principe continuer de choisir librement leurs fournisseurs de prestations. Cet interlocuteur est appelé ci-après « premier point de contact ».

Lorsqu’ils rencontreront un problème de santé, les assurés devront en principe d’abord s’adresser à cet interlocuteur et lui demander conseil. Le premier point de contact vérifiera si l’assuré a besoin d’un examen ou d’un traitement. Si c’est le cas, il peut traiter l’assuré ou l’adresser à un autre fournisseur de prestations. En principe, l’assureur prend en charge uniquement les prestations fournies par le premier point de contact ou celles que celui-ci a déléguées à un autre fournisseur de prestations. Le Conseil fédéral peut prévoir des exceptions, notamment pour les urgences et pour l’accès à certains spécialistes. Ainsi, les personnes assurées pourraient consulter directement un spécialiste en ophtalmologie ou en gynécologie et obstétrique.

Le premier point de contact est un médecin titulaire d’un titre de formation postgrade en médecine interne générale, en pédiatrie ou de médecin praticien. Les porteurs de deux titres ne sont pas exclus, de sorte que des médecins spécialistes actifs en médecine de base pourront également faire office de premier point de contact. Le premier point de contact peut aussi être une institution de soins ambulatoires dispensés par des médecins (art. 36a LAMal), si les médecins qui y travaillent remplissent les conditions évoquées. Un réseau de soins coordonnés (art. 35, al. 2, let. o, AP-LAMal) peut également assumer le rôle de premier point de contact. Une disposition transitoire est prévue pour les médecins qui, au moment de l’entrée en vigueur de la modification