Erläuternder Bericht

BBl 20..

chronischen Krankheiten (Disease Management): Disease Management besteht aus einem System koordinierter Gesundheitsmassnahmen für eine Patientenpopulation mit definierten Krankheitsbildern. Die Prozesse zur Betreuung von Patientinnen und Patienten werden über den gesamten Verlauf einer (chronischen) Krankheit und über die einzelnen Leistungserbringer hinweg koordiniert und auf der Grundlage wissenschaftlich gesicherter aktueller Erkenntnisse (medizinische Evidenz) optimiert. Vorrangiges Ziel der strukturierten Behandlungsprogramme ist die Verbesserung der Versorgung chronisch kranker Versicherter. Insbesondere sollen auch durch die chronische Krankheit bedingte Folgeschäden und Komplikationen bei den betroffenen Versicherten vermieden werden.

 Programme zur medizinischen Prävention nach Artikel 26 KVG: Die OKP übernimmt nach Artikel 26 KVG Leistungen der medizinischen Prävention und Früherkennung zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Der Gesetzgeber bezweckte mit dieser Formulierung bewusst die Einschränkung der Vergütung von Präventionsleistungen auf ein notwendiges Minimum. Die einzelnen Leistungen werden in den Artikeln 12a bis 12e KLV abschliessend bezeichnet. Grundsätzlich können Präventionsleistungen individuell durchgeführt werden oder sie sind Bestandteil eines Präventionsprogramms. Die OKP vergütet jeweils nur die Präventionsleistungen. Die organisatorischen/administrativen Aufgaben eines Präventionsprogrammes sind über andere Wege zu finanzieren, meist über die öffentliche Hand.

 Programme zur medizinischen Rehabilitation nach Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe d KVG: Medizinische Rehabilitation zeichnet sich dadurch aus, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und dass Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Sie bezweckt, die durch Krankheit oder deren Behandlung hervorgerufene Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen wiederherzustellen oder zu verbessern. Medizinische Rehabilitation existiert in verschiedensten Fachbereichen (kardiologische, pulmologische, orthopädische, neurologische Rehabilitation usw.). Ein weiterer Anwendungsbereich umfasst die medizinische Rehabilitation chronisch Kranker und die geriatrische Rehabilitation, bei welcher die Erhaltung und allenfalls Verbesserung des noch verbliebenen Funktionsvermögens im Vordergrund steht.

Die Programme bedürfen einer Genehmigung durch das EDI (Art. 33 Abs. 3^bisVE-KVG). Auf diese Weise ist gewährleistet, dass die Programme die WZW-Kriterien erfüllen. Die Leistungspflicht für neue Programme stützt sich auf ein Antragsverfahren. Die ELGK bewertet die Erfüllung der WZW-Kriterien und gibt dem EDI eine Empfehlung hinsichtlich Leistungspflicht und Regulation ab. Das EDI fällt den Entscheid hinsichtlich Leistungspflicht, welcher im Anhang 1 der KLV veröffentlicht wird.

Die Leistungen der medizinischen Prävention werden abschliessend im Rahmen einer Positivliste geregelt (Art. 33 Abs. 2 KVG). Auch hier hängt die Leistungspflicht für