Erläuternder Bericht

BBl 20..

günstigere Ansatz für die Festsetzung gewählt werden. Eine vergleichbare Regelung wird auch für den Bereich der Analysen geprüft.

Auch zur Festlegung der von der OKP vergüteten Arzneimittelpreise sollen nicht mehr immer die Ergebnisse der beiden Preisbildungskriterien Auslandpreisvergleich und therapeutischer Quervergleich hälftig gewichtet werden. So ist denkbar, dass in gewissen Fällen nur noch die Berücksichtigung des Auslandpreisvergleiches oder des therapeutischen Quervergleiches sowie andere Preisbildungskriterien, die der Kostengünstigkeit Rechnung tragen, zur Anwendung gelangen. Der Bundesrat wird auf Verordnungsstufe ebenfalls festlegen, in welchen Fällen er es nicht als sinnvoll und angemessen betrachtet, sich auf die Berechnungsmethode mit dem möglichst kostengünstigsten Ergebnis abzustützen.

Preismodelle und Rückerstattungen

Die Mehrheit der Preismodelle in der Schweiz wird bisher transparent umgesetzt. Das heisst, in der Limitierung des betreffenden Arzneimittels ist ausgewiesen, wie hoch der einzufordernde Rückerstattungsbetrag ist. In der Limitierung ist entweder der genaue Betrag der Rückerstattung für jede Packungsgrösse ausgewiesen oder es wird ein Prozentsatz des FAP in der Spezialitätenliste ausgewiesen. Die Höhe der Rückerstattung ist in diesen Fällen öffentlich bekannt. Die Zulassungsinhaberin vergütet nach Aufforderung durch denjenigen Krankenversicherer, bei dem die versicherte Person zum Zeitpunkt des Bezuges versichert war, den entsprechenden Betrag. Nicht alle Preismodelle können jedoch transparent umgesetzt werden. Fallen die Rückerstattungen zu hoch aus, sind die Zulassungsinhaberinnen zu einer öffentlichen Publikation derselben nicht bereit (siehe Ziffer 6.2.1 Preismodelle und Rückerstattungen und Ausnahme vom Zugang zu amtlichen Dokumenten betreffend die Höhe, Berechnung und Modalitäten von Rückerstattungen im Rahmen von Preismodellen). Die Erfahrungen aus dem Ausland zeigen, dass höhere Rückerstattungen festgelegt werden können, wenn diese nicht öffentlich bekannt sind. Im Ausland unterstehen die effektiv vergüteten Preise resp. die umgesetzten Preismodelle grosser Geheimhaltung. Das heisst, es werden ausschliesslich nicht effektiv vergütete Preise von Arzneimitteln publiziert bzw. die tatsächliche Preisfestsetzung ist nicht öffentlich zugänglich. Wenn die Preise auch in der Schweiz im Rahmen von vertraulichen Preismodellen umgesetzt werden, kann das BAG günstigere Preise festlegen.

Die heute in Preismodellen festgelegten Rückerstattungen an die Versicherer oder die gemeinsame Einrichtung KVG umfassen direkte preisbezogene Rückerstattungen (Anteil des FAP muss von der Zulassungsinhaberin rückerstattet werden), kostenbezogene Rückerstattungen (ein Teil der anfallenden Kosten muss an den Krankenversicherer rückvergütet werden) oder volumenbezogene Rückerstattungen (ein Teil eines Volumens oder das gesamte Volumen, das über eine festgelegte jährlichen Volumengrenze hinaus geht, müssen in die gemeinsame Einrichtung KVG rückerstattet werden). Die Kriterien zur Festlegung der Rückerstattungshöhe bzw. der Volumengrenze leiten sich aus den für die Preisfestlegung auf Verordnungsstufe festgelegten Kriterien zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit ab. Bei ungenügender Wirksamkeit können Capping-Modelle (Vergütung bis zum Zeitpunkt der in Studien aufgezeigten Wirksamkeit) oder Pay-For-Performance-Modelle (Rückerstattung bei Therapieabbruch bzw. Vergütung nur bei Therapieerfolg) eingesetzt werden. Bei fehlendem Angebot zweckmässiger Packungen und Dosierungen können