Erläuternder Bericht

Nach Artikel 60 Absatz 9 nKVG ermöglicht der Versicherer dem Kanton unverzüglich den kostenlosen Zugang zu Daten von Rechnungen, die eine stationäre Behandlung betreffen. Mit dieser Bestimmung soll der schon heute vorhandene Zugang der Kantone zu den stationären Rechnungsdaten beibehalten werden. In diesem Rahmen wird der Bundesrat beauftragt, nähere Vorschriften zur Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips zu erlassen.

Bei dem kostenlosen Zugang zu Daten von Rechnungen, die eine stationäre Behandlung im Sinne von Artikel 49 Absatz 1 KVG betreffen, soll es sich um einen für alle Kantone und Versicherer einheitlichen Prozess handeln. Die genauen Modalitäten dieses unverzüglichen Zugangs sollen zwischen Kantonen und Versicherern vereinbart werden. Kantone und Versicherer verfügen dadurch über den nötigen Handlungsspielraum. Im Sinne einer effizienten Prozessgestaltung und zur Vermeidung von Doppelspurigkeiten ist denkbar, dass der Versicherer mit dem Einverständnis der Kantone eine erste, rasche und automatisierte inhaltliche Kontrolle der Rechnung vornimmt, bevor er diese dem betroffenen Kanton weiterleitet. Dies könnte beispielsweise bedeuten, dass der Versicherer formale Unzulänglichkeiten der Rechnung, die zu einer Stornierung und anschliessenden erneuten Rechnungsstellung führen, in einem ersten Schritt direkt mit dem Leistungserbringer bereinigt und die erste fehlerhafte Fassung der Rechnung dem Kanton nicht übermitteln muss.

Nach Artikel 60 Absatz 10 nKVG informiert der Kanton den Versicherer, falls er die Voraussetzungen zur Kostenübernahme als nicht erfüllt erachtet. Der Bundesrat muss die Frist festlegen, innert der ein Kanton eine Rechnung, die er erhalten hat, beanstanden muss.

Nach Artikel 60 Absatz 11 nKVG ist der Kanton gegen den Entscheid des Versicherers nach Absatz 10 zur Beschwerde vor dem Versicherungsgericht nach Artikel 58 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) berechtigt. Mit diesem expliziten Verweis auf das ATSG wird verdeutlicht, dass die weiteren Bestimmungen des ATSG zur Beschwerdefrist (Art. 60 ATSG), zu den Verfahrensregeln (Art. 61 ATSG) und zur Beschwerde beim Bundesgericht (Art. 62 ATSG) in einem solchen Fall sinngemäss zur Anwendung kommen.

Im Rahmen einer Beschwerde in Bezug auf eine stationäre Rechnung nach Artikel 60 Absatz 11 nKVG kann der Kanton nur bestimmte Rügegründe geltend machen. Der Gesetzgeber wollte dadurch eine Prüfung der Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) im Einzelfall durch die Kantone, wie beispielsweise die Frage, ob ein bestimmter medizinischer Eingriff wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich war oder ob im Einzelfall die medizinischen Kriterien für eine ausnahmsweise stationäre statt wie für einen bestimmten Eingriff möglicherweise generell vorgesehen ambulante Leistungserbringung erfüllt waren oder nicht, ausschliessen.

Eine Verweigerung der Kostenübernahme aus formalen Gründen (kein Leistungsauftrag des Leistungserbringers inkl. ausgeschöpfte Maximalfallzahlen, Anwendung eines nicht zulässigen Tarifs oder Verletzung der Anwendungsmodalitäten eines Tarifs) ist hingegen weiterhin möglich. So kann der Kanton z.B. den Versicherer informieren, dass die Voraussetzungen zur Kostenübernahme einer stationären Behandlung nicht erfüllt sind, wenn der betroffene Leistungserbringer die mit der Spitalplanung festgelegten Maximalfallzahlen damit überschreitet. Falls der Versicherer die Kosten einer