Erläuternder Bericht

Vorgaben für die Kostenermittlung und Leistungserfassung in der VKL müssen daher gleichzeitig bereits per 1. Januar 2028 in Kraft treten.

Die Vorgaben der VKL sind als Mindestvorgaben zu verstehen. Es steht den zuständigen Akteuren frei, insbesondere für die Entwicklung der zukünftigen Pflegetarife, weitergehende Anforderungen an die Kosten- und Leistungsdaten zu definieren.

1.1.8 Pflegebedarfsermittlung

Die Ermittlung des Pflegebedarfs im Pflegeheim erfolgt heute mit drei verschiedenen Instrumenten, nämlich RAI-NH (Nursing Home), BESA und PLAISIR. Diese drei Instrumente können für dieselbe medizinisch-pflegerische Situation zu unterschiedlichen Einstufungen des Pflegebedarfs führen. Das Instrument BESA soll auf Mitte 2028 hin eingestellt werden², das Instrument PLAISIR wird in vier Kantonen (VD, NE, GE, JU) verwendet. Die übrigen Kantone verwenden RAI-NH. Bei der Pflege zu Hause verwendet ein grosser Teil der Leistungserbringer das Instrument RAI-HC (Home Care), es kommen aber auch andere Instrumente zum Einsatz.

Artikel 8b KLV definiert aktuell Mindestanforderungen an die Bedarfsermittlung in Pflegeheimen, die zu einer Angleichung der drei Systeme führen sollten. Insbesondere müssen die Instrumente auf Zeitstudien basieren, die auf einer schweizweit einheitlichen, von Versicherern, Leistungserbringern und Kantonen gemeinsam vereinbarten Methodik beruhen. Die entsprechenden Bestimmungen traten per 1. Juli 2020 in Kraft. Allerdings konnte die geforderte Methodik für Zeitstudien zwischen den Akteuren bisher nicht vereinbart werden. Die für eine Umsetzung der bestehenden Mindestanforderungen notwendigen Zeitstudien sind aufwändig und diverse Akteure bevorzugen die Einführung eines Einheitsinstruments als effizientere Lösung. Diesen Akteuren schwebt interRAI-LTCF (Long-term care facilities) als Einheitsinstrument für Pflegeheime vor. Die Übergangsbestimmung, die vorsieht, dass die Bedarfsermittlung in Pflegeheimen nach bisherigem Recht durchgeführt werden kann, wurde deshalb schon mehrfach verlängert und läuft noch bis am 31. Dezember 2027.

Sowohl für die Bedarfsermittlung in Pflegeheimen wie auch bei der Pflege zu Hause gilt bereits heute, dass die verwendeten Instrumente die Erfassung der Daten zu medizinischen Qualitätsindikatoren nach Artikel 59a Absatz 1 Buchstabe f KVG mittels Daten, die bei der Bedarfsermittlung routinemässig erhoben werden, ermöglichen können müssen.

Mit dem Wegfall der Restfinanzierung durch die Kantone und Gemeinden im Rahmen der einheitlichen Finanzierung der Pflegeleistungen ab 2032 und der Vergütung der Pflegeleistungen über Tarife, die von den Tarifpartnern vereinbart werden, wird eine schweizweit einheitliche Ermittlung des Pflegebedarfs noch wichtiger als bisher. Die Tarifpartner müssen sich für die ab 2028 zu entwickelnden Tarife auf Informationen zu Pflegebedarf, erbrachten Leistungen und entstandenen Kosten stützen können, die nach schweizweit vergleichbaren Massstäben entstanden sind. Ansonsten droht eine Verzerrung der Tarifierung und relativen Gewichtung von verschiedenen Leistungen.