Rapport explicatif

1 Introduction

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) et l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) ont constaté certaines imprécisions ou absences de réglementation pouvant entraîner une certaine confusion parmi le public ou les autorités d’application du droit. Le DFI propose par les présentes modifications de l’OAMal de lever ces incertitudes et d’accroître la transparence, notamment dans l’intérêt des assurés.

2 Révision de l’OAMal

21 Remise d’une copie de la facture à l'assuré (art. 59, al. 5)

A propos de la facturation, le message du 6 novembre 1991 concernant la révision de l’assurance-maladie, FF 1992 152ss prévoyait ceci : « Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires pour qu'il puisse vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation.» (art. 36, al. 3 du projet). Il précisait en outre que « le projet tient à développer la responsabilité des assurés et à les rendre plus conscients des frais qu’ils occasionnent ». Ainsi, si l’assureur est le débiteur de la rémunération, il lui incombe de remettre à l’assuré une copie de la facture afin que ce dernier puisse la contrôler et se rendre compte des frais provoqués par le traitement.

Lors des débats parlementaires, la disposition correspondante de la LAMal a été complétée de la façon suivante : « Dans le système du tiers payant, l’assuré reçoit une copie de la facture qui a été adressée à l’assureur ». C’est à dessein que la question de savoir qui lui transmet la copie de la facture avait été laissée ouverte.

Dès lors, l’administration fédérale est partie du principe que la question de savoir qui transmet la copie devait être réglée contractuellement entre assureurs et fournisseurs de prestations. A ses yeux, il s’agissait d’une modalité de décompte n’ayant pas à être vérifiée lors de l’approbation des conventions tarifaires.

Entre-temps, l’administration a toutefois constaté que des assurés se plaignaient régulièrement de ne pas recevoir de copie des factures et en a conclu que les partenaires tarifaires ne traitaient pas ce point dans leur convention.

Or la loi stipule que l'assuré doit obtenir une copie des factures. Pour garantir le respect de ce principe, il convient donc de le concrétiser au niveau de l’ordonnance.

Le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a eu l'occasion de s'exprimer à ce propos (arrêt 99/02 du 23 juin 2003, cons. 3.2) et a relevé que si, en vertu de l’art. 42, al. 3, LAMal, l'assuré a droit à une copie de la facture, ni la loi, ni l’ordonnance ne déterminent à qui, de l'assureur ou du fournisseur de prestations, il appartient de la lui remettre. En l'occurrence, l'assuré aurait pu exiger du fournisseur de prestations la copie de la facture. Dans un autre arrêt (arrêt K 1/02 du 10 avril 2002 non publié), le TFA a précisé que dans le système du tiers payant, un droit éventuel à la remise des factures originales ne concernait non pas l’assureur, mais le fournisseur de prestations.

A la lumière de ce qui précède et dans la mesure où l'assuré donne un mandat au fournisseur de prestations, il appartiendra à celui-ci de transmettre une copie de la facture. Il pourra toutefois convenir avec l’assureur qu'elle sera remise par ce dernier.