Rapport explicatif

coûts dues mais qui ne font p. ex. que l’objet d’une sommation ne font pas obstacle à la fin de la suspension et à la prise en charge des prestations fournies pendant la durée de la suspension. Cette réglementation s'inspire en partie d'un arrêt du TFA (ATF 129 V 455) rendu avant l'adoption de l'art. 64a LAMal.

Alinéa 3 : pour les cantons, il est utile de pouvoir rapidement prendre connaissance des actes de défaut de biens reçus par les assureurs. Il est donc justifié d’imposer aux assureurs de faire cette communication.

Alinéa 4 : il interdit désormais aux assureurs, pendant la durée de la suspension de la prise en charge des prestations, toute compensation entre des prestations et des primes ou participations aux coûts qui leur sont dues. Ceci afin d'éviter, d'une part, que les assureurs ne recouvrent les coûts à la fois par le biais de la compensation et par celui du versement effectué par le canton, et d’autre part que les fournisseurs de prestations dont les factures restent impayées ne soient prétérités.

Alinéa 5 : cette disposition correspond dans une large mesure à l’actuel art. 90, al. 7 OAMal concernant le changement d'assureur lorsqu'une suspension est en cours.

Alinéa 6 : cette nouvelle disposition indique les conditions permettant de renoncer à une suspension de la prise en charge des prestations. En effet, afin de décharger les cantons des tâches administratives engendrées par cette procédure considérée parfois comme trop lourde et afin surtout d'éviter que des assurés ne se voient refuser des traitements, la possibilité est laissée aux cantons de régler différemment la procédure de suspension. A la condition qu’il garantisse la prise en charge des primes, des participations aux coûts, des intérêts moratoires ainsi que des frais de poursuite ne pouvant être recouvrés auprès d’assurés insolvables – par le biais p.ex. de prescriptions cantonales ou de réglementations contractuelles – le canton peut convenir avec un ou plusieurs assureurs des conditions auxquelles une renonciation à la suspension de la prise en charge des prestations est possible.

Alinéa 7 : cette disposition complète l'al. 6 visant à éviter que des assurés insolvables à l'encontre desquels une suspension de la prise en charge des prestations a été prononcée ne soient privés de soins. En dehors des cas prévus par l'al. 6, il demeure une frange de la population, ou certaines personnes dans des situations particulières, qui visiblement ne reçoivent pas les soins dont elles ont besoin car les primes ou des participations aux coûts sont restées impayées. Une solution consistant à contraindre les fournisseurs de prestations à fournir des prestations ne serait probablement ni réaliste ni praticable. Il appartiendra donc aux cantons de veiller au respect de l'accès aux soins pour tous tel qu'il est ancré dans la LAMal.

Les al. 6 et 7 ont donc pour objectif de mettre en place une procédure qui évitera que des assurés dans une situation précaire ne se voient refuser l'accès aux soins.

Assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège (Art. 105d)

Les conséquences du retard de paiement pour les assurés domiciliés dans un Etat de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège doivent également être réglées.

Alinéa 1 : certaines dispositions prévues pour les assurés domiciliés en Suisse doivent s’appliquer par analogie aux assurés domiciliés dans un Etat de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège.

Alinéa 2 : l'obligation de suspendre les prestations prévue à l'art. 64a LAMal. est également applicable à ces assurés. Par ailleurs, l’assureur ne doit plus, contrairement à la réglementation actuelle, informer l’institution commune LAMal de la suspension de la prise en charge des prestations. Comme auparavant, l’assureur doit informer l’institution d’entraide