Rapport explicatif

24 Paiement des primes et conséquences d’un retard de paiement (art. 90; 105a ss)

Le 1^er janvier 2006, une base légale formelle pour l’obligation de payer les primes et les conséquences d’un retard de paiement a été introduite par l’art. 64a LAMal. En même temps, le législateur a révisé le droit concernant les conséquences d’un retard de paiement qui, jusque-là, faisait exclusivement l’objet de l’art. 90 OAMal. Cet article a été adapté à la nouvelle disposition légale le 1^er janvier 2006 également. Cette réglementation a, dès le début, été critiquée. On reprochait essentiellement au nouvel art. 90 OAMal l'absence de délais pour la procédure de sommation et de poursuite et de dispositions d’exécution sur la manière de procéder en cas de suspension de la prise en charge des prestations. La disposition concernant la compensation des prestations avec les primes a également fait l’objet de critiques. De plus, à la suite de la suspension de la prise en charge des coûts, des médicaments ou autres traitements médicalement indiqués ont été refusés à des assurés. Les problèmes surgis dans la pratique rendent ainsi nécessaire, après une année d’application déjà, une révision de l’art. 90 OAMal. Une réglementation plus en détail de la procédure en cas de retard de paiement, a entraîné une adaptation structurelle de l’art. 90 en vigueur en plus d'une adaptation matérielle.

Paiement des primes (Art. 90)

L’art. 90 ne règle plus que le paiement des primes.

Les autres alinéas réglant le non-paiement des primes et des participations aux coûts – partiellement modifiés et complétés – sont transférés dans les nouveaux articles 105a à 105d.

Intérêts moratoires (Art. 105a)

Le principe relatif aux intérêts moratoires sur les primes échues (actuel art. 90, al. 2) est désormais réglé à l’art. 105a OAMal.

Procédure de sommation et de poursuite (Art. 105b)

Alinéa 1: il fixe de manière contraignante pour tous les assureurs le délai pour la procédure de sommation.

Alinéa 2: il contient également un délai contraignant pour la réquisition de poursuite.

Alinéa 3: il subit une légère adaptation rédactionnelle et terminologique avec la notion de « frais de sommation et frais administratifs » au lieu de « frais de sommation et frais supplémentaires ». Le TFA a estimé dans des cas concrets que des frais de sommation et des frais administratifs s’élevant en tout à fr. 300.00, resp. fr. 190.00, étaient des montants adaptés selon les circonstances et dans ces limites.

Les précisions envisagées devraient lever les incertitudes qui sont apparues dans la pratique.

Suspension de la prise en charge des prestations (Art. 105c)

Cette disposition clarifie diverses questions qui se sont posées dans la pratique concernant la suspension de la prise en charge des prestations. Elle prévoit notamment la possibilité de renoncer à la suspension de la prise en charge des prestations lorsque le canton garantit le paiement des arriérés irrécouvrables des assurés insolvables.

Alinéa 1: il règle le moment à partir duquel les prestations sont suspendues ainsi que le début formel de celle-ci, soit à la date de la communication de la suspension.

La suspension de la prise en charge des coûts des prestations est également applicable dans le système du tiers payant.

Alinéa 2 : l’art. 64a, al. 3, LAMal fixe le moment à partir duquel les prestations fournies pendant la durée de la suspension doivent être prises en charge, autrement dit la fin de la suspension. Une suspension ne prend fin que lorsque toutes les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires faisant l’objet de la procédure de poursuite, ainsi que les frais de poursuite échus sont intégralement payés. Par ailleurs, les primes ou les participations aux