Rapport explicatif

des primes et en fonction de l’effectif d’assurés à un calcul sur la base des risques, la transparence et la sécurité du système de l’assurance-maladie sont accrues. L’inscription du principe du calcul des réserves en fonction des risques dans la présente loi – déjà introduit par voie d’ordonnance au 1^er juillet 2011 – confère une plus grande importance à la disposition et, ainsi, au principe d’indépendance de l’autorité de surveillance par rapport au monde politique.

L’introduction de dispositions visant à garantir les prétentions des assurés par le biais d’une fortune liée dans le domaine de l’assurance-maladie sociale doit renforcer la sécurité des caisses-maladie et, ainsi, la protection des assurés, de même que contribuer à la sécurité du système de l’assurance-maladie de manière générale.

Désormais, l’autorité de surveillance a explicitement la possibilité, si elle refuse d’approuver les primes soumises par une caisse-maladie, de fixer elle-même par voie de décision une prime appropriée. Une lacune dans la loi est ainsi comblée dans le domaine de la surveillance, et la marge de manœuvre de l’autorité de surveillance accrue. Celle-ci dispose d’un instrument efficace afin d’intervenir en cas de risque d’insolvabilité d’une caisse-maladie ou de primes abusives.

La nouvelle surveillance basée sur les risques ne se limite toutefois pas à des aspects quantitatifs ; elle comprend aussi des aspects qualitatifs. Les art. 20 et 21 (section 2) fixent les conditions dans le domaine de la gouvernance d’entreprise. L’art. 20 permet de renforcer les exigences posées aux décideurs et aux responsables des caisses-maladie. Il forme la base légale formelle pour l’ensemble des dispositions d’exécution relatives à la gouvernance d’entreprise. Ce nouvel article de loi vise, d’une part, à professionnaliser le secteur des caisses-maladie et, d’autre part, à permettre à l’autorité de surveillance d’intervenir efficacement en cas d’irrégularité. Par ailleurs, le fait que les montants totaux des indemnités de l’organe de contrôle (conseil d’administration ou comité) et de la direction doivent être publiés permet de renforcer la transparence et la confiance accordée à l’assurance-maladie sociale.

Les nouvelles dispositions concernant la gestion des risques, le système interne de contrôle et l'organe de révision interne (section 3) servent à garantir une organisation appropriée des caisses-maladie et leur permet de mieux tenir compte des risques auxquels elles sont exposées. En outre, ces articles renforcent l’autorité de surveillance et, par conséquent, la surveillance, car ils posent les bases pour un meilleur contrôle des caisses-maladie.

La section 5 comporte trois dispositions concernant l'organe de révision externe. Le contrôle des caisses-maladie par l'organe de révision externe reste un instrument fondamental de la surveillance. En effet, l’autorité de surveillance ne peut pas procéder chaque année elle-même à l’examen sur place de chaque caisse-maladie. Désormais, les organes de révision externes et leurs tâches dans le domaine de l’assurance-maladie sociale sont réglementées au niveau de la loi. Une importance accrue est ainsi attribuée au contrôle réalisé par la société d’audit.

2.4 Chapitre 4 : Réassurance

La LAMal ne réglemente la réassurance que de manière rudimentaire et lacunaire. Les dispositions applicables à la réassurance se trouvent en priorité dans les ordonnances, voire même dans les directives.