Projet

– Si oui : avez-vous suivi ou suivez-vous un

traitement (hospitalisation ou traitement ........................ ambulatoire) ?

– d’épilepsie ou de crises semblables ?

........................

– d’évanouissements / d’états de faiblesse / de

maladies entraînant une somnolence accrue ? ........................ 5.3 Souffrez-vous d’autres maladies ou handicaps qui

pourraient vous empêcher de conduire avec sûreté ........................ un véhicule ?

5.4 Remarques ou compléments aux données ci-dessus :

......................................................................................................................... En cas de réponse positive à l’une des questions aux ch. 5.1 à 5.3, veuillez joindre à la présente demande un rapport du médecin traitant (à défaut de quoi, la personne concernée serait renvoyée d’office à un médecin reconnu de niveau 3 au minimum).

5.5 Test de la vue (validité : 24 mois) :

5.51 Acuité visuelle :

Vision lointaine : non corrigée : corrigée :

à droite : à gauche : à droite : à gauche :

5.52 Champ visuel 1^ergroupe  120 >

horizontal 2e groupe  140 >

Pertes non oui à droite à gauche en haut en bas

5.53 Mobilité des yeux à droite en haut, à droite, à droite en bas,

à gauche en haut, à gauche, à gauche en bas

Diplopie non oui, direction :

5.54 Remarques .......................................................................................................

5.55 Évaluation Exigences :

du 1^ergroupe du 2^egroupe

satisfaites sans correcteurs satisfaites sans correcteurs de vue de vue

satisfaites uniquement avec satisfaites uniquement des correcteurs de vue avec des correcteurs de vue

non satisfaites non satisfaites

Date : .................................................... Cachet et signature : ............................