Projet

Annexe 1 (art. 4, al. 1)

Inscription

1 Données personnelles

Nom (nom de naissance

également) :

Prénom :

Nom(s) précédent(s)

éventuel(s) :

Noms des parents :

Date de naissance :

(jour/mois/année)

Adresse du lieu de résidence :

NPA/Lieu :

Adresse du lieu de travail :

(uniquement pour les résidents à la

semaine)

NPA/Lieu :

Commune d’origine :

(pour les étrangers : pays

d’origine)

Domicile précédent : jusqu’au :

Photo passeport récente

Signature :

(35  45 cm)

Champ réservé à

la numérisation de la signature

sollicite la délivrance d’un permis d’élève conducteur ou d’un permis de conduire de la / des AM A1 A2 A B1 B BE catégorie(s) :