Projet

pour le 1^ergroupe : pour le 2^egroupe :

sont satisfaites sans correcteurs sont satisfaites sans

de vue correcteurs de vue

sont satisfaites uniquement avec sont satisfaites uniquement des correcteurs de vue avec des correcteurs de vue ne sont pas satisfaites ne sont pas satisfaites

Une évaluation par un médecin Une évaluation par un reconnu selon l’art. 51 est médecin reconnu selon requise. l’art. 51 est requise.

Date de l’examen :

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Global Location Number (GLN) du médecin :

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Cachet et signature du médecin :

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