Rapport explicatif

1 Contexte

La loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal ; RS 832.12) prévoit que l’autorité de surveillance n’approuve pas les tarifs notamment lorsque les primes dépassent de manière inappropriée les coûts ou qu’elles entraînent des réserves excessives (art. 16 al. 4 let. c et d LSAMal). Le but de cette disposition est de contraindre les assureurs à calculer leurs primes de la façon la plus précise possible. Cependant, pour fixer les primes, ceux-ci se fondent sur les chiffres de l’année précédente, les projections de l’année en cours et les estimations pour l’année suivante. Ces deux derniers éléments comprennent par nature des incertitudes. Les primes ne peuvent donc pas correspondre entièrement aux coûts effectifs. Pour tenir compte de ce phénomène, le législateur a adopté une disposition permettant aux assureurs de rembourser aux assurés la part de la prime payée en trop si, une année, dans un canton, les primes encaissées ont été nettement plus élevées que les coûts cumulés. Cette compensation doit en principe rétablir l’équilibre entre les primes et les coûts (art. 17 al. 1 et 2 LSAMal). De son côté, le Conseil fédéral a introduit dans l’ordonnance sur la surveillance de l’assurance (OSAMal ; RS 832.121) un mécanisme permettant aux assureurs de réduire volontairement leurs réserves si celles-ci risquent de devenir excessives (art. 26 OSAMal).

Les primes doivent correspondre aux coûts. Ce principe est prévu dans la loi (art. 16 LSAMal) ; il est primordial pour garantir la compréhension et la crédibilité du système. La compensation des primes encaissées en trop et la réduction des réserves ont pour objectif de limiter la latitude des assureurs afin que ceux-ci fixent des primes les plus proches de leurs coûts. Ces instruments doivent constituer une exception dont les assureurs ne devraient idéalement que rarement faire usage. Si un assureur recourt à ces instruments, cela signifie que ses primes ont été fixées à un niveau trop élevé, soit parce que l’assureur a sous-estimé ses recettes, soit parce qu’il a surestimé ses coûts. L’évaluation des coûts est une tâche difficile. Dans ce domaine, l’autorité de surveillance doit se reposer notamment sur le préavis des cantons (art. 16 al. 6 LSAMal). La vérification de la plausibilité de ces coûts n’est pas toujours aisée.

Par ailleurs, la réglementation en vigueur contient des incitations inopportunes. Les assureurs pourraient être tentés de fixer des primes trop élevées pour procéder à un remboursement par la suite. Il existe des indices que ce mécanisme est utilisé à des fins commerciales. Or, ces deux instruments ne doivent pas servir un but commercial, par exemple en permettant aux assureurs d’acquérir de nouveaux assurés dans certains cantons en remboursant chaque année la part des primes encaissée en trop. L’idée du législateur n’était pas de mettre à la disposition des assureurs un nouvel outil de marketing, mais de faire en sorte que les primes soient fixées aussi précisément que possible.

Le Parlement s’est saisi du thème en posant différentes questions à ce sujet (interpellation 19.3248 Weibel Compensation des primes d'assurance-maladie trop élevées ; question 19.5324 Gysi Gains illégaux des caisses-maladie ; interpellation 19.3839 Chiesa Réserves des caisses-maladie. Une polémique attisée publiquement? interpellation 19.4143 Chiesa Primes de l'assurance-maladie. Pourquoi permet-on qu'elles soient plus élevées au Tessin qu'ailleurs?). Il est par conséquent nécessaire de préciser ces deux instruments.

Les caisses-maladie ont le droit de pratiquer, en plus de l’assurance-maladie sociale, des assurances complémentaires (art. 2 al. 2 LSAMal). De leur côté, les entreprises d’assurance privées peuvent pratiquer l’assurance-maladie sociale dans la mesure où elles sont au bénéfice de l’autorisation de l’OFSP (art. 3 LSAMal). Actuellement, aucune entreprise d’assurance privée n’a déposé une demande pour l’assurance-maladie sociale mais plusieurs caisses-maladie pratiquent les deux branches d’assurance au sein de la même entité juridique. Elles sont soumises à la surveillance institutionnelle de l’OFSP, mais la FINMA est compétente pour la surveillance de l’assurance-maladie complémentaire (art. 34 al. 5 LSAMal). Les opérations concernant les réserves et les provisions techniques de l’assurance complémentaire sont dès lors régies par les dispositions topiques applicables à cette branche d’assurance, en particulier les art. 16 de la loi sur la surveillance de l’assurance (LSA ; RS 961.01) et 54 de l’ordonnance sur la surveillance (OS ; RS 961.011).