Projet

Ordonnance sur l’e-ID «%ASFF_YYYY_ID»

Annexe 3a⁵⁰ (art. 5i)

Rapport ophtalmologique

(Communication à l’autorité cantonale)

Confédération suisse

Loi fédérale du 19 décembre 1958 sur la circulation routière

Nom: ........................................................................................................................ Prénom: .................................................................................................................... Date de naissance: .................................................................................................... NPA/Lieu: ......................................... Adresse:

...................................................................

A. Les exigences en matière de facultés visuelles définies à l’annexe 1 OAC ont été examinées pour:

 le 1^ergroupe (A, A1, B, B1, F, G, M, experts de la circulation chargés des contrôles de véhicules)

 le 2^egroupe (D, D1, C, C1, autorisation de transporter des personnes à titre professionnel, experts de la circulation chargés des examens de conduite)

B. Constatations

1 Pour toutes les catégories de permis

1.1 Acuité visuelle

Vision loin- non corrigée: corrigée:

taine: à droite: à gauche: à droite: à gauche:

1.2 Champ visuel:  répond aux exigences définies à l’annexe 1 OAC:

 pour le 1^ergroupe  pour le 2^egroupe

 est réduit*:

1.3 Mobilité des yeux:  sans restrictions  avec restrictions*

1.4 Diplopie:  non  oui*