Projet

Ordonnance sur l’e-ID «%ASFF_YYYY_ID»

Remarques: ...................................................................................................................

C. Évaluation

 Les exigences minimales en matière de facultés visuelles définies à l’annexe 1 OAC pour le:

 1^ergroupe:  2^egroupe:

 sont satisfaites sans  sont satisfaites sans

correcteurs de vue correcteurs de vue

 sont satisfaites uniquement  sont satisfaites uniquement avec des correcteurs de vue avec des correcteurs de vue  ne sont pas satisfaites  ne sont pas satisfaites

 Une évaluation par  Une évaluation par

un médecin selon l’art. 5a^bis un médecin selon l’art. 5a^bis est requise. est requise.

Date de l’examen:

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Global Location Number (GLN) du médecin:

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Cachet et signature du médecin ou confirmation sous forme électronique:

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