Projet

Ordonnance sur l’e-ID «%ASFF_YYYY_ID»

– blessures consécutives à un accident incomplè-  

tement guéries (blessures crâniennes, cervicales, ........................ dorsales ou des extrémités)?

– maladies avec troubles des fonctions cérébrales  

(troubles de la concentration, de la mémoire, ........................ des réflexes, etc.)?

5.2 Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de:

– problèmes d’alcool, d’usage de stupéfiants  

et/ou de médicaments? ........................

– Si oui: avez-vous suivi ou suivez-vous un traite-  

ment pour cette raison (cure de désintoxica- ........................ tion/traitement ambulatoire)?

– d’une maladie psychique (schizophrénie, psy-  

chose, maladie maniaque ou grave maladie dé- ........................ pressive, etc.)?

– Si oui: avez-vous suivi ou suivez-vous un traite-  

ment pour cette raison (hospitalisation ou traite- ........................ ment ambulatoire)?

– d’épilepsie ou de crises semblables?  

........................

– d’évanouissements/d’états de faiblesse/de mala-  

dies entraînant une somnolence accrue? ........................

5.3 Souffrez-vous d’autres maladies ou handicaps qui  

vous empêcheraient de conduire avec sûreté un vé- ........................ hicule automobile?

5.4 Remarques ou compléments aux données ci-dessus:

.........................................................................................................................

En cas de réponse positive à l’une des questions aux ch. 5.1 à 5.3, joindre à la présente demande un rapport du médecin traitant (dans le cas contraire, la personne concernée serait renvoyée d’office à un médecin reconnu de niveau 3 au moins).

5.5 Contrôle de la vue (validité: 24 mois): uniquement pour les candidats au per-

mis d’élève conducteur des catégories A ou B, des sous-catégories A1 ou B1 ou de la catégorie spéciale F, ou au permis de conduire des catégories spéciales G ou M qui ne possèdent pas encore de permis d’élève conducteur ou de permis de conduire valable:

5.51 Acuité visuelle: