Rapporto esplicativo

Al. 3

L’Institution commune LAMal n’appliquera qu’une liste des PCG par compensation des risques ; il s’agit de la liste en vigueur le 1^er mai de l’année de compensation. La liste des PCG pourra ainsi tenir compte le plus tôt possible des modifications de la LS. Comme exposé à l’art. 4, la liste des PCG devra être adaptée annuellement, du fait que régulièrement de nouveaux médicaments sont repris dans la LS. Attendu que l’ordonnance du DFI, avec la liste des PCG en annexe, sera adoptée au printemps 2017, on doit partir de l’idée qu’elle sera révisée pour la première fois avant le 1^er mai 2019.

Al. 4

La date de la prescription et celle de la remise des médicaments ne coïncident pas toujours. Pour les malades chroniques, en particulier, on établit souvent des ordonnances renouvelables, qui permettent la remise de médicaments durant plusieurs mois. Il est précisé que, pour l’attribution des médicaments à une année civile, c’est la date de remise qui est déterminante.

Al. 5

Le nombre de DDD revêt une importance déterminante pour l’attribution des assurés à un PCG. Le DFI fixe le nombre minimal de DDD, dans une ordonnance au printemps 2017. La prise en compte du nombre minimal de DDD permet de n’attribuer à des PCG que des assurés qui suivent un traitement de longue durée.

Art. 6 Indicateur « coût des médicaments »

Dans l’OCoR 2017, l’indicateur « coût des médicaments » est réglé à l’art. 2b.

A l’origine, on supposait que l’inclusion de l’indicateur PCG permettrait de retirer de la compensation des risques l’indicateur « coût des médicaments » introduit pour la solution transitoire. Mais il est possible que des assurés atteints de maladies peu courantes ne soient attribués à aucun PCG bien qu’ils génèrent des coûts élevés à la charge de l’AOS et qu’ils puissent ainsi représenter une lourde charge pour leur assureur. Afin d’éviter de tels cas et d’agir contre la sélection des risques, il est judicieux de conserver un indicateur « coût des médicaments » modifié comme une sorte de « bassin collecteur » pour les cas très coûteux. Ne seront pris en compte pour l’attribution des assurés à cet indicateur que les coûts des médicaments de la LS qui ne sont attribués à aucun PCG, et le seuil de coûts ne serait plus comme aujourd’hui de 5000 francs de prestations nettes au titre des médicaments, mais à un niveau nettement plus élevé.

Al. 1

L’al. 1 énumère les conditions qui doivent être remplies pour qu’un assuré présente cet indicateur. L’assuré est réputé présenter un risque élevé de maladie sur la base de l’indicateur « coût des médicaments » lorsque les conditions suivantes sont remplies :

- l’assuré s’est fait remettre au cours de l’année précédente des médicaments inscrits sur la LS qui

ne figurent pas sur la liste des PCG en vigueur au 1^er mai de l’année de compensation ;

- les coûts de ces médicaments sont pris en charge par l’AOS ;

- ces médicaments ne sont pas compris dans un forfait au sens de l’art. 49, al. 1, LAMal, et

- les prestations brutes dépassent le seuil de coûts défini.

L’assureur obtient pour les assurés de cette catégorie un supplément pour coût des médicaments à titre d’indemnisation supplémentaire.

Le maintien d’un indicateur « coût des médicaments » modifié peut aussi se justifier par le fait qu’une partie de la liste des PCG sera en retard sur la pratique de prescription. Elle sera adaptée chaque année, alors que la LS est mise à jour plus fréquemment. Entre le moment où un médicament susceptible d’être attribué à un PCG est admis dans la LS et celui où il figurera sur la liste des PCG, il se passera toujours plusieurs mois. Si, au moment de l’attribution des assurés à un PCG, le médicament ne figure pas encore sur la liste des PCG, les coûts de médicaments générés pourront être pris en compte par l’indicateur « coût des médicaments » modifié.