Rapporto esplicativo

Al. 1

Comme actuellement, les mois d’assurance sont déterminants pour établir les effectifs d’assurés d’un assureur. La disposition est simplement formulée de façon plus précise qu’aujourd’hui.

Al. 2

Comme actuellement aussi, six catégories de personnes ne sont pas prises en compte pour l’établissement des effectifs d’assurés. Elles sont énumérées aux lettres a à f.

La let. f formule de façon précise la pratique existant depuis des années.

Art. 11 Rassemblement des ensembles de données et regroupement des données

Les assureurs devront, ce qui est nouveau, fournir à l’Institution commune LAMal des données individuelles, pseudonymisées, concernant tous leurs assurés. Un code de liaison garantira la possibilité d’observer chaque individu sur plusieurs livraisons de données, même s’il change d’assureur.

Al. 1

Aux termes de l’al. 1, l’Institution commune LAMal rassemble les ensembles de données fournis par les assureurs. Elle les regroupe de telle sorte que les données relatives aux indicateurs de morbidité des assurés pour l’année précédente, même celles concernant ceux qui ont changé d’assureur, soient incluses dans le calcul. La prise en compte des informations relatives à l’année précédente des personnes qui choisissent une autre caisse ne nécessite donc pas d’échange de données entre assureurs pour ces assurés : toutes les données nécessaires sont en possession de l’Institution commune LAMal pour le calcul de la compensation des risques. Du fait de la prise en compte intégrale des informations relatives à l’année précédente, les personnes malades chroniques ayant séjourné dans un hôpital ou un EMS, attribuées à un PCG ou présentant des coûts des médicaments élevés qui changent d’assureur deviennent plus attractives pour le nouvel assureur.

Al. 2

L’al. 2 précise que l’Institution commune LAMal, pour chaque assuré, relie entre elles les indications nécessaires au calcul de la compensation des risques qui concernent deux années différentes et qui se trouvent donc dans des ensembles de données différents.

Art. 12 Répartition des assurés en groupes de risque

Selon cette disposition, les assurés sont répartis en groupes de risque par canton, en fonction de l’âge, du sexe et de l’existence d’un séjour dans un hôpital ou un EMS au cours de l’année précédente. On ne tient pas compte, pour cette répartition, de la présence d’un risque élevé de maladie sur la base d’un PCG ou du coût des médicaments remis.

Art. 13 Répartition en relation avec les PCG et le coût des médicaments

Al. 1

Les assureurs remettent à l’Institution commune LAMal, pour chaque assuré, les indications concernant les médicaments de la LS remis. Tous les médicaments remis sont indiqués séparément, par assuré, avec leur code GTIN. L’al. 1 précise que l’Institution commune LAMal attribue les assurés à un PCG donné sur la base des indications fournies par les assureurs. Pour ce faire, elle vérifie d’abord si des médicaments figurant sur la liste des PCG déterminante ont été remis aux assurés et, ensuite, si le nombre minimal de DDD fixé par le DFI a été atteint. Si l’assuré, sur la base des médicaments remis, est attribué à plusieurs PCG, l’Institution commune LAMal vérifie si ceux-ci sont hiérarchisés, auquel cas seul le PCG placé le plus haut est déterminant pour le calcul.

Al. 2