Rapporto esplicativo

Annexe

„OCoR 2017“

Art. 1 Etendue de la compensation des risques

¹ La compensation des risques s’applique à l’assurance obligatoire des soins, y compris aux formes particulières d’assurance visées aux art. 41, al. 4, et 62 de la LAMal.

² L’ensemble des assureurs qui pratiquent l’assurance obligatoire des soins doit livrer les données nécessaires à la compensation des risques.

Art. 2 Risque élevé de maladie

Le risque élevé de maladie est défini par les indicateurs de morbidité suivants:

a. âge;

b. sexe;

c. coût des médicaments au cours de l’année précédente;

d. séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente.

Art. 2a Age

Les assurés sont répartis en groupes d’âge selon leur année de naissance. Les groupes d’âge sont les suivants:

a. les assurés âgés de 19 à 25 ans;

b. les assurés âgés de 26 à 90 ans, répartis en groupes de cinq ans;

c. les assurés âgés de 91 ans et plus.

Art. 2b Coût des médicaments au cours de l’année précédente

¹ L’indicateur «coût des médicaments au cours de l’année précédente» prend en compte les prestations brutes (prestations nettes plus participations aux coûts) de l’année précédente pour les médicaments dont le coût est pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, pour autant que ces prestations dépassent 5000 francs et que les médicaments ne soient pas compris dans un forfait au sens de l’art. 49, al. 1, LAMal.

² La date de remise des médicaments est déterminante pour l’attribution des prestations brutes à l’année civile.

Art. 2c Séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente

¹ L’indicateur «séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente» prend en compte les séjours d’au moins trois nuits consécutives dans un des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux suivants, pour autant que des prestations relatives au séjour aient été prises en charge par l’assurance obligatoire des soins:

a. un hôpital ou un établissement médico-social figurant sur la liste visée à l’art. 39 LAMal;

b. un hôpital qui a conclu une convention au sens de l’art. 49a, al. 4, LAMal.

² Les séjours en cas de maternité au sens de l’art. 29, al. 2, let. b, LAMal ne sont pas pris en compte.

³ La date de traitement est déterminante pour l’attribution du séjour à une année civile. Si le séjour se poursuit au-delà d’une année civile, les règles suivantes s’appliquent:

a. un séjour de trois à cinq nuits qui se poursuit au-delà d’une année civile est décompté dans l’année durant laquelle le plus grand nombre de nuits a été effectué; si deux nuits ont été effectuées chaque année, le séjour est décompté dans l’année d’admission;

b. si le séjour dure plus de cinq nuits, la durée du séjour est décomptée jusqu’à la fin de l’année civile; la suite du séjour est décomptée dans la nouvelle année.

Art. 2d Répartition des assurés en groupes de risque

¹ Les assurés qui présentent un risque élevé de maladie sur la base de l’indicateur «coût des médicaments au cours de l’année précédente» sont répartis dans les deux groupes de risque suivants:

a. premier groupe: assurés présentant un risque élevé de maladie sur la base de l’indicateur «séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente»;

b. deuxième groupe: assurés ne présentant pas de risque élevé de maladie sur la base de l’indicateur «séjour dans un hôpital ou un établissement médico- social au cours de l’année précédente».

² Les assurés qui ne présentent pas de risque élevé de maladie sur la base de l’indicateur «coût des médicaments au cours de l’année précédente» sont répartis en groupes de risque en fonction des indicateurs «âge», «sexe» et «séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente».