Erläuternder Bericht

möglichst zeitnah auf der PCG-Liste berücksichtigt werden. Wie schon in Artikel 4 ausgeführt, wird die PCG Liste jährlich angepasst werden müssen, weil regelmässig neue Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen in die SL aufgenommen werden. In Anbetracht dessen, dass die EDI-Verordnung mit der ersten PCG-Liste (im Anhang) ca. im Frühjahr 2017 erlassen wird, darf davon ausgegangen werden, dass sie vor dem 1. Mai 2019 erstmals revidiert wird.

Absatz 4

Bei Arzneimitteln fallen die Verschreibung und die Abgabe nicht immer zusammen und insbesondere bei chronisch kranken Versicherten werden oft auch Dauerrezepte, die zum Arzneimittelbezug über mehrere Monate hinweg berechtigen, ausgestellt. Es wird festgelegt, dass für die Zuteilung der abgegebenen Arzneimittel auf die Kalenderjahre das Datum der Abgabe massgebend ist.

Absatz 5

Bei der Einteilung Versicherter in PCG kommt der Anzahl DDD eine entscheidende Bedeutung zu. Das EDI legt die Mindestanzahl DDD voraussichtlich im Frühjahr 2017 in der EDI-Verordnung fest. Mittels Berücksichtigung der Mindestanzahl DDD für die Einteilung in PCG wird erreicht, dass nur Versicherte mit einer Langzeittherapie in PCG eingeteilt werden.

Artikel 6 Indikator Arzneimittelkosten

In der VORA 2017 ist der Indikator Arzneimittelkosten in Artikel 2b geregelt.

Ursprünglich herrschte die Meinung vor, dass mit dem Einbezug des Indikators PCG der für eine Übergangslösung angewendete Indikator Arzneimittelkosten aus der Risikoausgleichsformel entfernt werden könnte. Es ist aber möglich, dass Versicherte mit Krankheiten, die nicht so häufig vorkommen, in keiner PCG eingeteilt sind, obwohl sie zulasten der OKP hohe Kosten verursachen und damit ihren Versicherer stark belasten können. Um solche Fälle zu vermeiden und der Risikoselektion entgegenzuwirken, macht es Sinn, dass ein modifizierter Indikator Arzneimittelkosten im Sinne eines Auffangbeckens für sehr teure Fälle beibehalten wird. Berücksichtigt für die Einteilung der Versicherten werden nur die Kosten der Arzneimittel der SL, die keiner PCG zugeordnet sind und neu soll die Kostenschranke nicht mehr bei 5000 Franken Bruttoleistungen für Arzneimittel, sondern deutlich höher liegen.

Absatz 1

In Absatz 1 sind die Voraussetzungen aufgeführt, die erfüllt sein müssen, damit eine versicherte Person den Indikator aufweist. Vorausgesetzt,

- die versicherte Person hat im Vorjahr Arzneimittel der SL bezogen, die auf der PCG-Liste, die am

1. Mai des Ausgleichsjahres in Kraft ist, nicht aufgeführt sind;

- die Kosten dieser Arzneimittel werden von der OKP übernommen;

- sie sind nicht in einer Pauschale nach Artikel 49 Absatz 1 KVG enthalten, und

- die Bruttoleistungen liegen über einer bestimmten Kostenschranke,

dann wird ein erhöhtes Krankheitsrisiko aufgrund des Indikators Arzneimittelkosten angenommen. Der Versicherer wird für diese versicherte Person mit einem Zuschlag für Arzneimittelkosten zusätzlich entschädigt.

Die Beibehaltung eines modifizierten Indikators Arzneimittelkosten kann auch damit begründet werden, dass die PCG-Liste der Verschreibungspraxis teilweise hinterherhinken wird. Die PCG-Liste wird jährlich angepasst, die SL hingegen wird häufiger aktualisiert. Vom Zeitpunkt der Aufnahme eines Arzneimittels, das einer PCG zugeordnet werden könnte, in die SL bis hin zum Zeitpunkt, ab dem es auf dieser Liste figuriert, werden stets einige Monate verstreichen. Ist das Arzneimittel bei der Einteilung von Versicherten in PCG auf der massgebenden PCG-Liste noch nicht aufgeführt, können die anfallenden Arzneimittelkosten beim modifizierten Indikator Arzneimittelkosten berücksichtigt werden.