Erläuternder Bericht

Absatz 1

Wie bisher sind für die Festlegung der Versichertenbestände eines Versicherers die „Versicherungsmonate“ massgebend. Die Bestimmung wird einzig sprachlich präziser als bisher formuliert.

Absatz 2

Ebenfalls wie bisher werden bei der Festlegung der Versichertenbestände sechs Personenkategorien nicht berücksichtigt. Sie sind unter den Buchstaben a. bis f. aufgeführt.

In Buchstabe f. wird die seit Jahren bestehende Praxis präzis festgehalten.

Artikel 11 Zusammenführen der Datensätze und Gruppierung der Daten

Neu liefern die Versicherer der Gemeinsamen Einrichtung KVG pseudonymisierte Individualdaten ihrer Versicherten. Mittels eines Verbindungscodes wird sichergestellt, dass das einzelne Individuum über mehrere Datenlieferungen – auch unterschiedlicher Versicherer – hinweg beobachtet werden kann.

Absatz 1

Gemäss Absatz 1 führt die Gemeinsame Einrichtung KVG die von den Versicherten gelieferten Datensätze zusammen. Sie führt sie so zusammen, dass die Daten zu den Indikatoren der Morbidität der Versicherten aus dem Vorjahr auch bei Wechslern nicht verloren gehen und vollständig in die Berechnung des Risikoausgleichs einfliessen. Für die Berücksichtigung der Vorjahresinformationen bei Wechslern ist also kein Datenaustausch unter den Versicherern nötig. Sämtliche notwendigen Daten liegen bei der für die Berechnung des Risikoausgleichs zuständigen Gemeinsamen Einrichtung KVG vollständig vor. Durch die vollständige Berücksichtigung der Vorjahresinformationen werden chronisch kranke Wechsler mit Aufenthalten in einem Spital oder Pflegeheim, PCG oder hohen Arzneimittelkosten attraktiver für den neuen Versicherer.

Absatz 2

In Absatz 2 ist festgehalten, dass die Gemeinsame Einrichtung KVG die für die Berechnung des Risikoausgleichs nötigen Angaben pro versicherte Person, die aus zwei unterschiedlichen Jahren stammen und deshalb auch in unterschiedlichen Datensätzen zu finden sind, zusammenführt.

Artikel 12 Einteilung der Versicherten in Risikogruppen

Nach dieser Bestimmung erfolgt die Einteilung der Versicherten in Risikogruppen nach Kanton, Alter, Geschlecht und Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr. Nicht berücksichtigt wird bei der Einteilung der Versicherten in Risikogruppen das Vorhandensein eines erhöhten Krankheitsrisikos aufgrund von PCG beziehungsweise Arzneimittelkosten.

Artikel 13 Einteilung im Zusammenhang mit PCG und Arzneimittelkosten

Absatz 1

Die Versicherer liefern der Gemeinsamen Einrichtung KVG pro versicherte Person Angaben zu den abgegebenen Arzneimitteln der SL. Pro versicherte Person sind in der Datenlieferung sämtliche abgegeben Arzneimittel einzeln, mit Angabe des GTIN-Codes, aufgeführt. In Absatz 1 ist festgehalten, dass die Gemeinsame Einrichtung KVG die Versicherten aufgrund der von den Versicherern gelieferten Daten in die entsprechenden PCG einteilt. Dabei prüft sie erstens, ob den versicherten Personen Arzneimittel abgegeben wurden, die auf der massgebenden PCG-Liste figurieren und zweitens, ob die in der EDI-Verordnung festgelegte Mindestanzahl der DDD erreicht wurde. Wenn aufgrund der abgegeben Arzneimittel eine Zuteilung in mehrere PCG erfolgt, prüft die Gemeinsame Einrichtung KVG, ob diese hierarchisiert sind und somit nur die hierarchisch höchste PCG für die Berechnung massgebend ist.