Erläuternder Bericht

Anhang

„VORA 2017“

Art. 1 Umfang des Risikoausgleichs

¹ Der Risikoausgleich gilt für die obligatorische Krankenpflegeversicherung, einschliesslich der besonderen Versicherungsformen nach den Artikeln 41 Absatz 4 und 62 KVG.

² Sämtliche Versicherer, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung durchführen, haben die für den Risikoausgleich nötigen Angaben zu liefern.

Art. 2 Erhöhtes Krankheitsrisiko

Das erhöhte Krankheitsrisiko wird durch folgende Indikatoren der Morbidität abgebildet:

a. Alter;

b. Geschlecht;

c. Arzneimittelkosten im Vorjahr;

d. Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr.

Art. 2a Indikator Alter

Für die Zuteilung der Versicherten zu einer Altersgruppe ist das Geburtsjahr der Versicherten massgebend. Es gibt folgende Altersgruppen:

a. Versicherte von 19–25 Jahren;

b. Versicherte von 26–90 Jahren, eingeteilt in Gruppen von je fünf Jahren;

c. Versicherte ab 91 Jahren.

Art. 2b Indikator Arzneimittelkosten im Vorjahr

¹ Für die Festlegung der Arzneimittelkosten im Vorjahr berücksichtigt werden die Bruttoleistungen (Nettoleistungen plus Kostenbeteiligungen) im Vorjahr für Arzneimittel, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden, sofern die Bruttoleistungen über 5000 Franken liegen und die Arzneimittel nicht in einer Pauschale nach Artikel 49 Absatz 1 KVG enthalten sind.

² Für die Zuteilung der Bruttoleistungen für Arzneimittel auf die Kalenderjahre ist das Datum der Abgabe der Arzneimittel massgebend.

Art. 2c Indikator Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr

¹ Für die Bestimmung des Aufenthalts in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr berücksichtigt werden Aufenthalte im Vorjahr, die mindestens drei aufeinanderfolgende Nächte gedauert haben, in einem der folgenden Spitäler oder Pflegeheime, sofern für den Aufenthalt Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbracht wurden:

a. ein auf der Liste nach Artikel 39 KVG aufgeführtes Spital oder Pflegeheim;

b. ein Spital, das einen Vertrag nach Artikel 49a Absatz 4 KVG abgeschlossen hat.

² Nicht berücksichtigt werden Aufenthalte wegen Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstabe b KVG.

³ Für die Zuteilung auf die Kalenderjahre ist der Zeitraum des Aufenthalts massgebend. Dauert der Aufenthalt über den Jahreswechsel hinaus an, so gilt:

a. Ein Aufenthalt mit einer Dauer von drei bis fünf Nächten wird dem Jahr zugerechnet, in dem die Mehrzahl der Übernachtungen angefallen ist; bei je zwei Nächten wird der Aufenthalt dem Eintrittsjahr zugerechnet.

b. Bei einem Aufenthalt mit einer Dauer von mehr als fünf Nächten wird die Aufenthaltsdauer bis Ende des Kalenderjahres angerechnet. Die Fortdauer des Aufenthalts im neuen Kalenderjahr wird diesem zugerechnet.

Art. 2d Einteilung der Versicherten in Risikogruppen

¹ Versicherte mit einem erhöhten Krankheitsrisiko aufgrund des Indikators Arzneimittelkosten im Vorjahr werden wie folgt in zwei Risikogruppen eingeteilt:

a. erste Risikogruppe: Versicherte mit einem erhöhten Krankheitsrisiko aufgrund des Indikators Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr;

b. zweite Risikogruppe: Versicherte ohne erhöhtes Krankheitsrisiko aufgrund des Indikators Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr.