Rapport explicatif

adultes, il peut s’agir aussi bien des assurés qui se sont vu rembourser une mesure médicale par l’AI durant leur enfance que ceux dont le traitement d’une infirmité congénitale n’a débuté qu’à l’âge adulte. Ce dernier cas peut se présenter si, jusqu’à l’âge de 20 ans, aucun traitement n’était nécessaire, si l’infirmité congénitale n’était pas encore diagnostiquée comme telle ou si aucune thérapie adéquate (médicament, par ex.) n’était disponible pendant l’enfance. Dans tous les cas, la prise en charge des coûts des prestations se fonde sur le droit aux prestations de l’AOS, peu importe si des mesures médicales, et, le cas échéant, lesquelles, ont été remboursées par l’AI à l’assuré durant son enfance. Pour ce qui est des médicaments inscrits sur la LS IC, des exigences, conditions et limitations spécifiques peuvent notamment être indiquées pour les adultes (cf. commentaire de l’art. 3^sexies, al. 1, P-RAI et de l’art. 65, al. 1^bis, P-OAMal).

Les prestations, qui sont remboursées par l’AI avant d’avoir atteint la limite d’âge, sont prises en charge par l’AOS aux conditions prévues dans la LAMal (et les ordonnances y relatives). En vertu de l’art. 35 P-OAMal, le DFI veille à ce que les mesures médicales en cas d’infirmité congénitale reconnues par l’AI soient reprises dans les listes et actes relatifs à la désignation des prestations. Cette règle s’applique en particulier à toutes les prestations inscrites sur les listes positives exhaustives, à savoir aux analyses, moyens et appareils, médicaments, mesures de prévention, soins, soins dentaires (cf. art. 19a OPAS) ainsi qu’aux prestations fournies par des prestataires non médicaux. Étant donné que le principe de la requête s’applique pour les prestations inscrites sur les listes positives, ce qui signifie que le DFI ne peut en principe examiner l’admission de prestations dans les listes positives que sur demande des personnes intéressées, le DFI veille activement à maintenir à jour les listes dans le cadre des infirmités congénitales reconnues par l’AI. Dans le domaine des médicaments, le principe de la requête du titulaire de l’autorisation demeure certes applicable, mais une coordination est assurée par le fait que tant l’AI que l’AOS remboursent généralement les médicaments inscrits sur la LS et la LS IC (cf. art. 3^novies P-RAI et art. 52, al. 2, LAMal). Après avoir atteint la limite d’âge légale, les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien qui ont été prises en charge par l’AI continuent d’être remboursées conformément aux règles en vigueur dans l’AOS, c’est-à-dire par l’AOS conformément au principe de confiance. Les prestations bénéficiant du principe de confiance peuvent cependant être contestées. Cela signifie que les acteurs du domaine de la santé ont la possibilité de mettre en doute l’obligation générale de prise en charge et de demander au DFI respectivement à l’OFSP d’examiner si les critères EAE sont remplis. À la suite des examens, le DFI rend une décision qui détermine si et à quelles conditions une prestation jusqu’alors remboursée sur le principe de confiance reste à charge de l’AOS. Aucun droit à des prestations ne peut donc être directement déduit de l’art. 35 P-OAMal, mais la coordination entre l’assurance-maladie et l’AI doit être garantie. L’art. 35 P-OAMal reflète ainsi la volonté d’assurer un passage si possible sans lacune de l’AI à l’AOS, les dispositions légales de la LAMal restant cependant déterminantes (par ex. critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité, participation aux coûts des assurés, etc.).

Obligation de prise en charge de l’AOS des mesures logopédiques :

Dans le cadre de la RPT, la logopédie et la psychomotricité ont été rattachées au domaine de la pédagogie (curative), qui dont la compétence et le financement sont depuis le 1^er janvier 2008 du ressort des cantons. Par conséquent, l’AI ne rembourse plus ces prestations (cf. art. 14, al. 3, LAI [version en vigueur à compter du 1^er janvier 2022] et art. 14, al. 1, let. a, LAI [version en vigueur avant le 1^er janvier 2022] respectivement).

La logopédie médicale est toutefois remboursée par l’AOS aux conditions des art. 10 s.

OPAS. Depuis le 1^er avril 2020, le traitement des troubles de la déglutition est également remboursé. Cela a permis de combler une lacune de prestation dans le traitement d’enfants atteints d’infirmités congénitales, puisque l’AI ne prend plus en charge les thérapies logopédiques (et psychomotrices) pour les enfants porteurs d’une fente labio-palatine depuis le 1^er janvier 2008.