Rapporto esplicativo

un primo controllo veloce e automatizzato del contenuto della fattura prima di trasmetterla al Cantone interessato. Ciò potrebbe per esempio significare che, in una prima fase, l’assicuratore risolva direttamente con il fornitore di prestazioni eventuali irregolarità formali della fattura che comportano l’annullamento di quest’ultima e la successiva emissione di una nuova fattura, e non debba trasmettere al Cantone la prima versione non corretta.

Secondo l’articolo 60 capoverso 10 nLAMal, se ritiene che le condizioni di assunzione dei costi non siano soddisfatte, il Cantone ne informa l’assicuratore. Il Consiglio federale stabilisce il termine entro il quale il Cantone può contestare una fattura che ha ricevuto.

Secondo l’articolo 60 capoverso 11 nLAMal, il Cantone è legittimato a ricorrere al tribunale delle assicurazioni di cui all’articolo 58 della legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1) contro la decisione dell’assicuratore di cui al capoverso 10. Questo rimando esplicito alla LPGA chiarisce che, in tal caso, le ulteriori disposizioni della LPGA relative al termine di ricorso (art. 60 LPGA), alle regole di procedura (art. 61 LPGA) e al ricorso al Tribunale federale (art. 62 LPGA) si applicano per analogia.

Nell’ambito di un ricorso relativo a una fattura per prestazioni ospedaliere ai sensi dell’articolo 60 capoverso 11 nLAMal, il Cantone può far valere solo determinati motivi. Questo perché il legislatore ha voluto escludere la verifica dei criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità (criteri EAE) nel singolo caso da parte dei Cantoni, come per esempio la domanda se un determinato intervento medico era o meno efficace, appropriato ed economico oppure se, nel singolo caso, i criteri medici per una prestazione in via eccezionale ospedaliera anziché ambulatoriale, come generalmente previsto per un determinato intervento, erano o meno soddisfatti.

Rimane invece possibile il rifiuto dell’assunzione dei costi per motivi formali (fornitore di prestazioni senza mandato di prestazioni, numero massimo di casi esaurito, applicazione di una tariffa non autorizzata o inosservanza delle modalità di applicazione di una tariffa). Per esempio, il Cantone può informare l’assicuratore che le condizioni di assunzione dei costi di una cura ospedaliera non sono soddisfatte se con essa il fornitore di prestazioni in questione supera il numero massimo di casi stabilito nella pianificazione ospedaliera. Se, una volta terminato il controllo, l’assicuratore intende assumersi comunque i costi delle prestazioni di una fattura contestata, ne informa anche il Cantone. In tal caso, il Cantone può ricorrere al tribunale delle assicurazioni e far valere che il fornitore di prestazioni non adempie le condizioni di autorizzazione (art. 60 cpv. 11 lett. a nLAMal). Indipendentemente da ciò, i Cantoni mantengono la possibilità di denunziare all’autorità di vigilanza i fatti che richiedono, nell’interesse pubblico, un intervento d’ufficio contro un assicuratore-malattie (art. 71 della legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa, PA; RS 172.021).

1.1.6 Modalità di versamento del contributo cantonale e federale

L’IC LAMal calcola il contributo che ogni Cantone è tenuto a versare. A tal fine, istituisce un comitato autonomo specializzato nel quale i Cantoni sono adeguatamente rappresentati (v. n. 3.1.2). I Cantoni e gli assicuratori concordano tra loro i dettagli delle modalità di versamento del contributo cantonale (p. es. se i versamenti devono essere effettuati in anticipo come acconti o regolarmente sulla base delle fatture pagate dagli