Erläuternder Bericht

1.6.3 Krankenversicherungsgesetz (KVG)

Grundsatz: Das Krankenversicherungsgesetz bezweckt in erster Linie die Entlastung der/des Einzelnen von den wirtschaftlichen Folgen einer Krankheit und deren Behandlung. Es fördert den solidarischen Ausgleich zwischen den Versicherten, stellt den Zugang zur medizinischen Versorgung sicher und trägt zur Kostendämpfung bei.

Allgemeine Leistungen: Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 KVG). Für die ärztlichen Leistungen besteht einerseits ein offener Leistungskatalog: Hier werden die von der Versicherung zu übernehmenden Leistungen nicht abschliessend aufgezählt. Alle von Ärztinnen oder Ärzten vorgenommenen Untersuchungen und Behandlungen gehören grundsätzlich zur Pflichtleistung, sofern diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das KVG kennt anderseits die abschliessende Aufzählung von Pflichtleistungen (Positivlisten, geschlossener Leistungskatalog). Danach werden nur diejenigen Leistungen von der Versicherung übernommen, die ausdrücklich in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV)8 oder in einer der Listen erwähnt sind, die durch das EDI erstellt werden (Analysenliste mit Tarif, Arzneimittelliste mit Tarif und Liste der Mittel und Gegenstände und Spezialitätenliste). Was darin nicht explizit erwähnt ist, gehört nicht zur Pflichtleistung.

Medizinische Prävention: In einem eng begrenzten Rahmen werden die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind, übernommen (Art. 26 KVG). Im KVG wird "Prävention" in einem engen Sinn verstanden, nämlich als individuelle, von einer Ärztin oder einem Arzt ohne Vorliegen konkreter Krankheitssymptome, aber bei Anhaltspunkten für eine erhöhte individuelle Gefährdung durchgeführte oder verordnete Massnahme9. Diese Massnahmen der medizinischen Prävention, deren Kosten von der Versicherung übernommen werden, sind in Artikel 12 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) abschliessend aufgezählt. Als Beispiel kann die Mammographie oder die Hepatitis-B-Impfung bei Neugeborenen angeführt werden.

In Artikel 26 KVG wird nicht verlangt, dass der Bundesrat oder das EDI sämtliche Präventivmassnahmen in der Liste aufnimmt. Der Verordnungsgeber hat diesbezüglich einen grossen Gestaltungsspielraum. In diesem Sinne entspricht es dem vom Gesetzgeber vorgesehenen System, dass in Artikel 12 KLV nur eine beschränkte Anzahl medizinischer Präventivmassnahmen enthalten sind.

Kostenerstattung und -beteiligung: Die Versicherer vergüten den Versicherten die Kosten der von den Leistungserbringern erbrachten Krankheitsbehandlungen bzw. vorsorglichen Massnahmen (Kostenerstattungsprinzip). Die Versicherten sind verpflichtet, sich an diesen Kosten (Art. 64 KVG) zu beteiligen. Die Kostenbeteiligung besteht aus der Franchise und dem Selbstbehalt.

Schnittstellen zwischen dem KVG und dem EpG: Aufgrund unterschiedlicher Zielsetzungen treten zwischen dem EpG und dem KVG im Bereich der Kostenübernahme von Massnahmen zur Verhütung und Bekämpfung übertragbarer Krankheiten