Vorlage

5.5 Sehtest (gültig: 24 Monate):

5.51 Sehschärfe: unkorr.: korr.: Fernvisus rechts: links: rechts: links:

5.52 Horizontales 1. medizinische Gruppe  120° < 120°

Gesichtsfeld

2. medizinische Gruppe  140° < 140°

Ausfälle nein ja rechts links

oben unten

5.53 Augenbeweglic nach rechts oben, rechts, rechts unten, links oben, links

hkeit und links unten geprüft

Doppelbilder nein ja, Richtung:

5.54 Bemerkungen

5.55 Beurteilung Anforderungen der:

1. medizinischen Gruppe 2. medizinischen Gruppe

ohne Sehhilfe erfüllt ohne Sehhilfe erfüllt

nur mit Sehhilfe erfüllt nur mit Sehhilfe erfüllt

nicht erfüllt: augenärztliche nicht erfüllt: augenärztliche Untersuchung notwendig Untersuchung notwendig

Datum: ......................... Stempel und Unterschrift: .........................................................

6 Vormundschaft und Beistandschaft Sind Sie minderjährig, bevormundet ja nein oder stehen Sie unter umfassender Beistandschaft? Name und Adresse des gesetzlichen Vertreters, des Vormundes oder des Beistandes:

Wer vorsätzlich durch unrichtige Angaben, Verschweigen erheblicher Tatsachen oder Vorlage falscher Bescheinigungen einen Ausweis erschleicht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder Geldstrafe bestraft (Art. 97 SVG) und hat mit dem Entzug des Ausweises zu rechnen (Art. 16 SVG).