Vorlage

Anhang 4 Ziffern 4, 5 und 6

(…)

4 Massnahmen

Ja Nein

Wurde Ihnen schon einmal der Lernfahr- oder

Führerausweis oder die Bewilligung zum

berufsmässigen Personentransport verweigert

oder entzogen oder das Führen von Fahrzeugen

verboten?

5 Krankheiten, Behinderungen und Substanzkonsum

5.1 Haben Sie eine der folgenden Krankheiten oder sind Sie deswegen in

ärztlicher Behandlung:

Nein Ja

(Bemerkungen)

– Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) oder andere

Stoffwechselerkrankung? .........................

– Herz-Kreislauf-Erkrankung (erhebliche

Blutdruckstörung, Herzinfarkt, Thrombose, ......................... Embolie, Rhythmusstörungen usw.)?

– Augenerkrankung?

.........................

– Erkrankung der Atmungsorgane (ohne

Erkältungskrankheiten)? .........................

– Erkrankung der Bauchorgane?

.........................

– Erkrankung des Nervensystems (Multiple

Sklerose, Parkinson, Krankheiten mit ......................... Lähmungserscheinungen)?

– Nierenerkrankung?

.........................

– erhöhte Tagesschläfrigkeit?

.........................

– chronische Schmerzzustände?

.........................